乡镇健康档案管理制度

PAGE乡镇健康档案管理制度一、总则（一）目的为加强乡镇居民健康档案管理，规范健康档案建立、使用和维护流程，提高乡镇医疗卫生服务水平，保障居民健康权益，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本乡镇内所有医疗卫生机构及其工作人员，以及参与居民健康档案管理相关工作的其他组织和个人。（三）基本原则1.真实性原则：健康档案内容应真实、准确、完整，如实反映居民健康状况和医疗卫生服务过程。2.科学性原则：遵循医学科学规律，运用科学的方法和技术，确保健康档案信息的科学性和可靠性。3.完整性原则：全面收集居民健康相关信息，涵盖个人基本信息、健康体检、疾病诊疗、预防保健等各个方面，保证档案的完整性。4.动态性原则：随着居民健康状况的变化和医疗卫生服务的开展，及时更新健康档案信息，保持档案的动态性。5.保密性原则：严格保护居民隐私，确保健康档案信息不被泄露，维护居民的合法权益。二、健康档案的建立（一）建档对象本乡镇辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。（二）建档内容1.个人基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号、民族、职业、联系方式、家庭住址等。2.健康体检：涵盖一般体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、心电图等项目，以及老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者等重点人群的专项体检项目。3.疾病诊疗信息：记录居民在本乡镇医疗卫生机构及上级医疗机构的就诊情况，包括门诊病历、住院病历、诊断证明、治疗方案等。4.预防保健信息：如疫苗接种记录、儿童保健手册、孕产妇保健手册、慢性病随访记录、健康教育记录等。（三）建档方式1.入户建档：由乡镇医疗卫生机构组织医务人员，对辖区内行动不便或有需求的居民进行上门服务，面对面采集信息，建立健康档案。2.集中建档：在乡镇卫生院、村卫生室或社区活动中心等场所，定期组织居民集中进行健康体检和信息采集，建立健康档案。3.就诊建档：居民在本乡镇医疗卫生机构就诊时，由接诊医生负责为其建立健康档案，并及时录入相关诊疗信息。（四）建档流程1.信息采集：医务人员通过询问、观察、体格检查、实验室检查等方式，全面收集居民健康信息。2.信息录入：将采集到的居民健康信息准确录入电子健康档案系统，确保信息的完整性和准确性。3.审核与完善：对录入的健康档案信息进行审核，发现问题及时与居民或相关医疗机构核实，补充完善信息。4.档案发放：为居民发放纸质健康档案，并告知居民健康档案的用途和查询方式。三、健康档案的使用（一）医疗卫生机构内部使用1.临床诊疗：医生在为居民提供诊疗服务时，应查阅其健康档案，了解居民既往健康状况、疾病史、过敏史等信息，为诊断和治疗提供参考依据。2.健康管理：根据居民健康档案信息，对重点人群进行分类管理，如对慢性病患者进行定期随访、对孕产妇进行孕期保健指导、对老年人进行健康体检和健康指导等。3.医疗质量控制：通过分析健康档案数据，评估医疗卫生机构的服务质量和居民健康状况，发现问题及时改进，提高医疗服务水平。（二）信息共享与协同服务1.与上级医疗机构共享：按照相关规定，将居民健康档案信息上传至上级医疗机构信息平台，实现信息共享，方便上级医疗机构对乡镇居民健康状况进行综合分析和指导。2.与其他医疗卫生机构协同服务：与乡镇内其他医疗卫生机构、社区卫生服务中心等建立信息共享机制，共同开展居民健康管理服务，提高服务效率和质量。3.与公共卫生机构协同服务：与疾病预防控制机构、妇幼保健机构等公共卫生机构协同工作，共享居民健康档案信息，共同开展疾病防控、妇幼保健等公共卫生服务。（三）居民自主查询与使用1.提供查询渠道：通过乡镇医疗卫生机构的信息系统、微信公众号、电话等方式，为居民提供健康档案查询服务，方便居民随时了解自己的健康状况。2.指导居民使用：向居民宣传健康档案的作用和重要性，指导居民正确使用健康档案，如根据健康档案中的健康指导建议进行自我保健等。四、健康档案的维护与更新（一）定期随访1.随访对象：对慢性病患者、孕产妇、老年人、儿童等重点人群进行定期随访。2.随访内容：了解居民健康状况变化、疾病治疗情况、康复情况等，提供健康指导和建议，并及时更新健康档案信息。3.随访方式：可采用电话随访、上门随访、门诊随访等方式进行。（二）动态信息更新1.实时更新：居民在本乡镇医疗卫生机构就诊、体检、预防保健服务等过程中产生的新信息，应及时录入健康档案系统，确保档案信息的实时性和准确性。2.定期核查：定期对健康档案信息进行核查，发现信息错误或不完整的，及时与居民或相关医疗机构核实，进行修改和补充。（三）档案安全管理1.信息系统安全：加强健康档案信息系统的安全防护，设置用户权限，防止信息泄露、篡改和丢失。定期对信息系统进行维护和升级，确保系统稳定运行。2.纸质档案保管：妥善保管居民纸质健康档案，建立档案保管制度，明确档案存放地点、保管期限、借阅流程等。对破损、变质的档案及时进行修复和更换。五、质量控制与考核（一）质量控制措施1.制定质量标准：明确健康档案建立、使用、维护等环节的质量标准和操作规范，确保健康档案信息的质量。2.培训与指导：定期组织医务人员进行健康档案管理知识和技能培训，提高医务人员的业务水平和操作能力。加强对健康档案管理工作的指导，及时解决工作中存在的问题。3.质量抽检：定期对健康档案进行质量抽检，检查档案内容的完整性、准确性、规范性等，对抽检中发现的问题及时进行整改。（二）考核机制1.建立考核指标体系：制定健康档案管理工作考核指标，包括档案建档率、档案合格率、信息更新及时率、重点人群管理率等。2.定期考核：对乡镇医疗卫生机构及其工作人员的健康档案管理工作进行定期考核，考核结果与绩效挂钩。3.奖惩措施：对健康档案管理工作成绩突出的单位和个人给予表彰和奖励；对工作不力、存在问题较多的单位和个人进行通报批评，并责令限期整改。六、监督与管理（一）内部监督1.成立监督小组：由乡镇医疗卫生机构负责人、医务科、护理部等相关部门人员组成监督小组，负责对健康档案管理工作进行内部监督检查。2.定期检查：监督小组定期对健康档案管理工作进行检查，发现问题及时督促整改，并跟踪整改落实情况。（二）外部监督1.接受上级部门监督：接受卫生健康行政部门、疾控机构、妇幼保健机构等上级部门对健康档案管理工作的监督检查，按照要求及时整改存在的问题。