医院档案室登记制度

PAGE医院档案室登记制度一、总则（一）目的为加强医院档案室管理，确保档案资料的完整、准确、安全和有效利用，特制定本登记制度。（二）适用范围本制度适用于医院档案室各类档案资料的登记管理工作，包括但不限于病历档案、医疗文书、科研资料、行政管理文件等。（三）基本原则1.真实性原则：确保登记信息真实反映档案资料的实际情况。2.完整性原则：全面记录档案资料的各项关键信息，不得遗漏。3.准确性原则：登记内容准确无误，避免出现错误或歧义。4.及时性原则：在档案资料形成或接收后及时进行登记。二、档案登记内容（一）档案基本信息1.档案名称：准确填写档案的具体名称，如“[患者姓名][疾病名称]病历”、“[科研项目名称]科研资料”等。2.档案类别：按照医院档案分类标准，明确档案所属类别，如医疗档案、科研档案、行政档案等。3.形成部门：记录档案资料的产生部门，如内科、外科、科研科、院长办公室等。4.形成时间：填写档案资料的形成日期，精确到年、月、日。（二）档案编号为便于档案管理和查询，为每一份档案赋予唯一的编号。编号应遵循一定的规则，例如按照档案类别、年份、流水号等进行编制。如医疗档案编号格式为：YL[年份][流水号]；科研档案编号格式为：KY[年份][流水号]等。（三）档案来源1.归档方式：注明档案是通过收集、整理、移交等哪种方式进入档案室的。2.移交人：记录将档案资料移交至档案室的人员姓名。3.移交时间：明确档案移交的具体日期。（四）档案保管期限根据档案的重要性和保存价值，确定档案的保管期限，如短期（15年）、中期（510年）、长期（10年以上）等，并详细记录保管期限的起始和截止时间。（五）密级依据档案内容涉及的敏感程度，划分档案的密级，如绝密、机密、秘密等，并注明相应的保密期限。（六）档案内容摘要简要概括档案资料的核心内容，以便快速了解档案大致情况。摘要应客观、准确，突出关键信息。三、档案登记流程（一）档案收集阶段1.各部门在档案资料形成后，应及时进行整理，并填写档案移交清单，清单内容包括档案基本信息、编号、来源等。2.部门负责人对移交清单进行审核，确保信息准确无误后，签字确认。3.将整理好的档案资料及移交清单一并移交至档案室。（二）档案室接收阶段1.档案室工作人员在收到档案资料后，首先核对移交清单信息与档案实际情况是否一致。2.对档案进行初步检查，查看是否有破损、缺失等情况。如发现问题，及时与移交部门沟通解决。3.根据档案登记内容要求，在档案管理系统或纸质登记簿上进行详细登记。登记过程中要认真核对各项信息，确保准确录入。（三）档案整理与上架阶段1.登记完成后，档案室工作人员按照档案分类标准对档案进行进一步整理。2.将整理好的档案放入相应的档案柜或存储设备中，并按照编号顺序排列上架，确保档案存放有序，便于查找。（四）档案查询与借阅阶段1.医院内部人员如需查询档案，需填写档案查询申请表，注明查询目的、档案名称、编号等信息。2.申请表经所在部门负责人签字同意后，提交至档案室。3.档案室工作人员根据申请表进行档案查询，并在查询登记本上记录查询时间、查询人、查询内容等信息。4.如因工作需要借阅档案，借阅人需填写档案借阅申请表，详细说明借阅理由、借阅期限、归还时间等。申请表经所在部门负责人和档案室负责人审批签字后，方可办理借阅手续。5.档案室工作人员在借阅登记本上记录借阅信息，包括借阅人姓名、部门、档案名称、编号、借阅时间、预计归还时间等，并将档案提供给借阅人。（五）档案归还阶段1.借阅人应在规定的借阅期限内归还档案。如需延期，应提前向档案室提出申请，经批准后方可延期。2.借阅人归还档案时，档案室工作人员要对档案进行认真检查，查看是否有损坏、涂改等情况。如发现问题，及时与借阅人核实情况，并记录在案。3.在确认档案完好无损后，档案室工作人员在借阅登记本上记录档案归还时间，并注明档案归还情况正常。四、登记方式与管理（一）登记方式1.纸质登记：设立专门的档案登记簿，采用手工填写的方式进行档案信息登记。登记簿应包含档案登记的各项内容，格式规范，便于查阅和存档。2.电子登记：利用医院档案管理系统进行电子登记，将档案基本信息、编号、来源、保管期限等内容录入系统。电子登记应与纸质登记同步进行，确保信息一致。档案管理系统应具备完善的查询、统计、备份等功能，方便档案管理工作的开展。（二）登记管理1.专人负责：指定专人负责档案登记工作，确保登记工作的准确性和连续性。登记人员应具备较强的责任心和档案管理知识，熟悉档案登记流程和要求。2.定期核对：定期对纸质登记和电子登记信息进行核对，每月至少一次。核对过程中如发现问题，及时查找原因并进行更正，确保登记信息的一致性和准确性。3.档案备份：定期对电子登记数据进行备份，备份频率为每周一次。备份数据应存储在安全可靠的存储设备上，并异地存放，以防止数据丢失。同时，应定期对备份数据进行检查和恢复测试，确保备份数据的可用性。五、档案登记安全与保密（一）安全管理1.档案室应配备必要的安全设施，如防火、防盗、防潮、防虫、防鼠等设备，确保档案资料的安全存放。2.严格限制非档案室工作人员进入档案室，如有特殊情况需要进入，必须经过档案室负责人批准，并进行登记。3.定期对档案室进行安全检查，检查内容包括档案存放环境、安全设施运行情况等。如发现安全隐患，应及时采取措施进行整改。（二）保密管理1.档案登记人员应严格遵守保密制度，对涉及档案的各项信息予以保密，不得泄露给无关人员。2.对于密级档案，应严格按照保密规定进行管理，限制查阅和使用范围。查阅和使用密级档案时，必须经过相应的审批程序，并在指定地点进行，不得私自复制或带出档案室。3.加强对档案登记系统的安全管理，设置不同的用户权限，确保只有授权人员能够访问和操作相关信息。定期对系统进行安全漏洞扫描和修复，防止信息泄露。六、监督与检查（一）内部监督1.医院内部设立档案管理监督小组，由档案室负责人、相关部门代表等组成。监督小组定期对档案登记制度的执行情况进行检查，检查内容包括登记信息的准确性、完整性，登记流程的合规性，档案安全与保密措施的落实情况等。2.对检查中发现的问题，监督小组应及时提出整改意见，并跟踪整改情况。整改完成后进行复查，确保问题得到彻底解决。（二）外部检查1.积极配合上级主管部门、档案管理部门等的监督检查工作，如实提供档案登记相关资料和信息。2.对于外部检查提出的意见和建议，认真分析研究，制定切实可行的整改措施，并及时将整改情况反馈给相关部门。七、培训与宣传（一）培训1.定期组织档案登记人员参加业务培训，培训内容包括档案管理法律法规、档案登记制度、档案分类标准、档案管理系统操作等。培训方式可采用集中授课、现场演示、在线学习等多种形式，提高登记人员的业务水平和综合素质。2.对新入职的档案登记人员进行专门的入职培训，使其熟悉档案登记工作流程和要求，尽快适应工作岗位。（二）宣传1.通过医院内部宣传栏、网站、邮件等渠道，宣传档案登记制度的重要性和相关规定，提高全体员工对档案管理工作的认识和重视程度。2.定期发布