卫健局健康档案管理制度

PAGE卫健局健康档案管理制度一、总则（一）目的为加强卫健局健康档案管理，规范健康档案的建立、使用和维护，提高医疗卫生服务质量，保障居民健康权益，依据国家相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫健局下属各级医疗卫生机构及相关工作人员在健康档案管理工作中的行为规范。（三）基本原则1.真实性原则：健康档案内容应真实、准确、完整，如实反映居民健康状况和医疗卫生服务过程。2.科学性原则：遵循医学科学规律，采用科学的方法和技术，确保健康档案信息的科学性和可靠性。3.完整性原则：涵盖居民从出生到死亡全过程的健康信息，包括基本信息、健康体检、疾病诊疗、预防保健等方面。4.保密性原则：严格保护居民个人隐私，确保健康档案信息不被泄露。5.动态性原则：根据居民健康状况变化和医疗卫生服务需求，及时更新健康档案信息。二、健康档案的建立（一）建档对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。（二）建档内容1.个人基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号码、民族、职业、联系方式、家庭住址等。2.健康体检：包括一般体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、心电图等。3.重点人群健康管理记录：如06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者等的健康管理记录。4.疾病诊疗记录：包括门诊病历、住院病历、手术记录、康复记录等。5.预防保健记录：如预防接种、健康教育、传染病报告等记录。（三）建档方式1.医疗卫生机构主动建档：基层医疗卫生机构通过组织居民健康体检、上门访视等方式，为居民建立健康档案。2.居民自主建档：居民可通过互联网、手机APP等渠道，自主申请建立健康档案，并上传相关健康信息。（四）建档流程1.信息采集：医疗卫生机构工作人员或居民本人按照建档内容要求，采集居民相关健康信息。2.信息录入：将采集到的健康信息录入健康档案管理系统。3.审核与完善：对录入的信息进行审核，如有错误或遗漏，及时进行修改和补充。4.档案建立：审核无误后，为居民建立正式的健康档案，并发放健康档案手册。三、健康档案的使用（一）医疗卫生机构内部使用1.临床诊疗：医生在诊疗过程中，可查阅患者的健康档案，了解患者既往健康状况、疾病史、过敏史等信息，为诊断和治疗提供参考。2.健康管理：基层医疗卫生机构工作人员可根据健康档案信息，对重点人群进行针对性的健康管理和随访服务。3.医疗质量控制：通过分析健康档案数据，评估医疗卫生机构的医疗服务质量和居民健康状况，为改进医疗服务提供依据。（二）跨机构使用1.转诊服务：患者在不同医疗卫生机构之间转诊时，转出机构应及时将患者健康档案信息上传至区域健康档案共享平台，转入机构可通过平台查阅患者健康档案，实现医疗服务的连续性。2.远程医疗：利用互联网技术，实现远程医疗服务中健康档案信息的共享，方便专家对患者进行远程诊断和治疗指导。（三）向居民提供1.健康档案查询：居民可通过医疗卫生机构自助终端、互联网、手机APP等方式，查询自己的健康档案信息。2.健康指导：医疗卫生机构工作人员根据居民健康档案信息，为居民提供个性化的健康指导和建议。四、健康档案的维护更新与补充1.定期更新：基层医疗卫生机构应定期对居民健康档案进行更新，一般每年至少更新一次。重点人群的健康档案应根据其健康管理要求及时更新。2.动态补充：居民在医疗卫生机构就诊、体检、预防保健等过程中产生的新健康信息，应及时补充到健康档案中。数据安全与保密1.信息系统安全：建立健全健康档案信息系统安全管理制度，采取防火墙、加密技术、访问控制等措施，保障健康档案数据的安全。2.人员安全管理：加强对健康档案管理人员的安全意识教育，签订保密协议，防止因人员泄露导致信息安全事故。3.信息访问权限：根据工作需要，设定不同人员对健康档案信息的访问权限，严格限制无关人员访问。档案存储与保管1.存储方式：健康档案数据应采用安全可靠的存储方式，如服务器存储、光盘存储等，并定期进行备份。2.保管期限：健康档案的保管期限按照国家相关规定执行，一般为居民年满75周岁后再保管10年。五、监督与考核监督检查1.内部监督：卫健局定期对下属医疗卫生机构健康档案管理工作进行内部监督检查，重点检查档案建立、使用、维护等环节的工作质量。2.外部监督：接受上级卫生行政部门、审计部门、社会公众等的监督检查，对发现的问题及时整改。考核评价1.考核指标：制定科学合理的健康档案管理考核指标体系，包括档案建档率率、档案合格率、档案使用率、信息更新及时率等。2.考核方式：采取定期考核与不定期抽查相结合的方式，对医疗卫生机构健康档案管理工作进行考核评价。3.结果应用：将考核结果与医疗卫生机构的绩效考核、资金分配等挂钩，激励医疗卫生机构提高健康档案管理水平。六、培训与宣传培训1.培训对象：卫健局工作人员、医疗卫生机构管理人员、健康档案管理人员等。2.培训内容：健康档案管理相关法律法规、行业标准、业务知识和技能等。3.培训方式：采取集中培训、网络培训、现场指导等多种方式，确保培训效果。宣传1.宣传对象：辖区居民。2.宣传内容：健康档案的作用、建立方式、查询途径等。