中医类病历报告制度规范

PAGE中医类病历报告制度规范一、总则（一）目的为加强中医类病历报告管理，提高中医医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度规范。本制度旨在规范中医类病历报告的书写、审核、保存等环节，确保病历报告能够准确反映患者的中医诊疗过程，为中医临床诊断、治疗、科研、教学及医疗纠纷处理提供科学依据。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有从事中医医疗服务的科室，包括中医内科、外科、妇科、儿科、针灸推拿科等，以及参与中医病历报告书写、审核、管理的各级医务人员。（三）相关法律法规及行业标准引用1.《中华人民共和国医师法》2.《医疗纠纷预防和处理条例》3.《病历书写基本规范》4.《中医病历书写基本规范》5.《电子病历基本规范（试行）》二、病历报告书写规范（一）基本要求1.病历报告应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.病历报告书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历报告应当按照规定的格式和内容书写，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，字迹工整，签名清晰。电子病历的录入应当符合信息系统的相关规定。（二）内容要求1.一般项目包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、常住地址、身份证号、联系方式、入院时间、记录日期、病史陈述者等。2.主诉患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。3.现病史围绕主诉详细描述患者从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。内容包括发病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等。4.既往史患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。5.个人史个人的生活经历及健康状况，包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。不同职业与疾病的关系也应记录。6.婚育史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者还应记录月经史和生育史。7.家族史父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。8.中医望、闻、问、切四诊资料详细记录中医望诊（神色形态、舌象、脉象等）、闻诊（声音、气味）、问诊（一般情况、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等）、切诊（脉诊、按诊等）所得的资料，体现中医诊断的特色和优势。9.中医辨证根据中医四诊资料，进行综合分析，明确中医证候诊断。10.中医治疗计划包括中医治法、方剂（中成药）、针灸、推拿等治疗方法及其依据，以及治疗的疗程、疗效观察等。11.病程记录包括病情变化、诊疗措施及效果、上级医师查房意见、会诊意见、医患沟通情况等。病程记录应及时、准确、完整，体现中医动态诊疗过程。12.出院记录患者出院时，对其住院期间的诊疗情况进行总结。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱等。出院医嘱应包括中医调护、饮食起居、康复建议等。（三）书写时间要求1.门（急）诊病历即时书写。2.入院记录应于患者入院后24小时内完成。3.首次病程记录应在患者入院8小时内完成。4.日常病程记录应根据病情变化及时书写，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。5.手术记录应当在术后及时完成。6.出院记录应当在患者出院后24小时内完成。（四）书写人员资质要求1.病历报告应当由经注册的执业医师和执业助理医师书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。三、病历报告审核规范（一）审核人员资质1.科室主任或具有副主任医师及以上职称的医师负责本科室病历报告的审核。2.医务科（处）或质量管理部门可指定专人对重点病历、疑难病历进行审核。（二）审核内容1.完整性审核检查病历报告是否包含一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、中医四诊资料、中医辨证、中医治疗计划、病程记录、出院记录等各项内容，有无遗漏。2.准确性审核核实病历报告中各项信息是否准确无误，包括患者基本信息、症状描述、诊断依据、治疗方法等。检查中医诊断与辨证是否准确，中医治疗方案是否合理。3.规范性审核审查病历报告的书写格式、字体、签名、术语使用等是否符合规范要求。检查病程记录是否及时、完整，上级医师查房意见、会诊意见等是否规范记录。4.逻辑性审核检查病历报告中病情发展与诊疗措施之间的逻辑关系是否合理，各项诊疗记录是否连贯、一致。中医辨证与治疗方法之间是否具有合理性和针对性。（三）审核流程1.医师完成病历报告书写后，应及时提交科室主任或指定的审核医师进行审核。2.审核医师应认真阅读病历报告，按照审核内容要求进行全面审核，并在病历报告上签署审核意见。审核意见应明确指出存在的问题及修改建议。3.书写医师应根据审核意见及时对病历报告进行修改完善，并再次提交审核，直至审核通过。4.对于审核不通过的病历报告，科室应组织讨论分析，明确原因，提出改进措施，确保病历质量。（四）审核记录与存档1.审核医师应将审核过程及审核意见详细记录在病历报告审核记录单上，记录单应包括病历报告编号、患者姓名、审核日期、审核人员、审核意见等内容。2.审核记录单应与病历报告一同存档，以便查阅和追溯病历审核情况。四、病历报告保存规范（一）纸质病历保存1.门诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者出院之日起不少于30年。2.纸质病历应按照规定的病历夹顺序整理装订，妥善存放于病历档案室或科室病历柜中，确保病历的完整性和安全性。3.病历档案室应保持适宜的温度、湿度，做好防火、防潮、防虫、防盗等工作，防止病历损坏、丢失。（二）电子病历保存1.医疗机构应建立电子病历系统，按照相关标准和规范对电子病历进行管理。电子病历应具备完善的备份和存储机制，确保数据的安全性和可追溯性。2.电子病历的保存时间与纸质病历相同，保存期限内不得随意更改或删除病历数据。3.医疗机构应定期对电子病历系统进行维护和升级，确保系统的正常运行和数据的完整性。同时，应建立数据恢复和应急处理机制，以应对可能出现的数据丢失或损坏情况。（三）病历借阅与复印管理1.医疗机构应建立病历借阅与复印管理制度，明确借阅与复印的流程和要求。2.因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应当经医疗机构医务部门同意，并办理相关手续。借阅病历应当在指定地点阅读，不得擅自带出医疗机构。3.患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等因正当理由需要复印病历的，应当按照规定办理复印手续。医疗机构应提供病历复印服务，并在复印的病历资料上加盖证明印记。4.借阅与复印病历的相关记录应妥善保存，以备查询。五、病历报告质量监控与考核（一）质量监控组织1.成立以医务科（处）为核心的病历质量监控小组，成员包括各临床科室主任、质量管理部门人员等。2.病历质量监控小组负责制定病历质量监控计划，组织开展病历质量检查、评估和分析工作。（二）质量监控方法1.定期检查每月或每季度对各科室的病历报告进行随机抽样检查，检查数量应不少于本科室当月或当季出院病历总数的10%。2.专项检查针对重点科室、重点病种或特定时间段的病历进行专项检查，深入分析病历质量存在的问题。3.病例点评定期组织病例点评活动，选取典型病历进行分析讨论，总结经验教训，提高病历书写质量。（三）质量考核指标1.甲级病历率甲级病历标准按照国家和行业相关规定执行，甲级病历率应不低于[X]%。2.病历缺陷率统计病历报告中存在的各类缺陷数量，计算病历缺陷率，病历缺陷率应控制在[X]%以内。3.中医特色体现率评估病历报告中中医四诊资料、辨证论治、中医治疗方法等中医特色内容的体现情况，中医特色体现率应达到[X]%以上。（四）考核结果应用1.将病历质量考核结果与科室和个人的绩效考核挂钩，对病历质量优秀的科室和个人给予奖励，对病历质量不达标的科室和个人进行相应的处罚。2.对病历质量问题较多的科室，下达整改通知书，要求限期整改。整改期间，加强对该科室病历质量的跟踪检查，确保整改措施有效落实。六、病历报告安全与保密（一）安全管理1.医疗机构应建立健全病历报告安全管理制度，加强对病历存储场所、设备、网络等的安全管理，防止病历信息泄露、篡改或丢失。2.对纸质病历和电子病历应采取必要的安全防护措施，如设置访问权限、加密存储、定期备份等。3.加强对病历管理人员的安全教育，提高其安全意识和防范能力，防止因人为疏忽导致病历安全事故。（二）保密管理1.病历报告涉及患者个人隐私信息，医务人员应严格遵守保密制度，不得擅自泄露患者病历信息。2.因医疗、教学、科研等工作需要使用患者病历信息的