2025年西医临床考试案例分析试题及答案

2025年西医临床考试案例分析试题及答案患者男性，48岁，因“持续性上腹痛12小时，伴呕吐3次”于2025年3月15日急诊就诊。患者12小时前晚餐进食油腻食物并饮用白酒约200ml后出现上腹部疼痛，呈刀割样持续性加重，向腰背部放射，蜷曲位稍缓解，呕吐3次，为胃内容物，无咖啡样物质，呕吐后腹痛无减轻。既往有胆囊结石病史5年（B超提示最大结石直径约1.2cm），未规律治疗；否认高血压、糖尿病病史；吸烟15年（10支/日），饮酒史20年（白酒约150ml/日），无药物过敏史。体格检查：T38.5℃，P115次/分，R22次/分，BP105/65mmHg。急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，双侧季肋部皮肤可见散在瘀斑（Grey-Turner征阳性）。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率115次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，腹肌紧张，上腹部及脐周压痛（++），反跳痛（+），肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音1-2次/分。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC18.6×10⁹/L，N%89.2%，Hb145g/L，PLT210×10⁹/L；血淀粉酶1250U/L（正常值30-110U/L），血脂肪酶2800U/L（正常值13-60U/L）；C反应蛋白（CRP）89mg/L（正常值0-10mg/L）；血生化：ALT68U/L，AST55U/L，总胆红素25μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素12μmol/L；血肌酐85μmol/L，尿素氮7.8mmol/L；血糖11.2mmol/L（空腹），血钙1.9mmol/L（正常2.1-2.55）；动脉血气分析：pH7.32，PaO₂82mmHg（吸空气），BE-4.5mmol/L；腹部CT平扫（图1）：胰腺体积弥漫性增大，轮廓模糊，胰周可见大量渗出液，左肾前筋膜增厚，腹腔少量积液，胆囊内可见多发高密度影（最大直径约1.3cm），肝内外胆管无扩张。问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？请简述鉴别要点。问题3：为明确病情严重程度及指导治疗，需完善哪些进一步检查？问题4：请制定该患者的整体治疗方案。答案1：初步诊断：急性重症胰腺炎（胆源性+酒精性）；胆囊结石；代谢性酸中毒（代偿期）；低氧血症。诊断依据：（1）急性重症胰腺炎：①诱因：油腻饮食+饮酒史；②症状：持续性上腹痛向腰背部放射，呕吐后无缓解；③体征：T38.5℃，心率增快（115次/分），Grey-Turner征阳性，腹肌紧张，上腹部及脐周压痛反跳痛，肠鸣音减弱（1-2次/分）；④实验室检查：血淀粉酶（>3倍正常值）、脂肪酶显著升高，WBC及N%升高，CRP升高（提示炎症反应），血钙降低（1.9mmol/L<2.0mmol/L），血糖升高（11.2mmol/L>11.1mmol/L）；⑤影像学：CT显示胰腺弥漫性肿大、胰周大量渗出（CT严重指数评分≥4分）。（2）胆囊结石：既往B超提示胆囊结石（本次CT证实胆囊多发高密度影），为胰腺炎的胆源性诱因。（3）代谢性酸中毒：血气分析pH7.32（<7.35），BE-4.5mmol/L（<-3mmol/L）。（4）低氧血症：PaO₂82mmHg（吸空气，正常>90mmHg）。答案2：需鉴别以下疾病：（1）消化性溃疡穿孔：多有长期规律性上腹痛病史，突发剧烈刀割样全腹痛，体征为“板状腹”，肝浊音界消失，立位腹平片可见膈下游离气体，血淀粉酶可轻度升高（一般<500U/L）。该患者无溃疡病史，腹痛未迅速波及全腹，腹平片未提示膈下游离气体，可排除。（2）急性胆囊炎：右上腹绞痛，向右肩背部放射，Murphy征阳性，血淀粉酶可轻度升高（一般<3倍），腹部B超可见胆囊壁增厚、结石影及胆囊周围渗出。该患者疼痛以中上腹为主，Murphy征阴性，CT未提示胆囊壁明显增厚，淀粉酶显著升高，可排除。（3）急性肠梗阻：阵发性腹痛伴腹胀、停止排气排便，肠鸣音亢进或气过水声，立位腹平片可见液气平面。该患者有排气（未提及停止），肠鸣音减弱而非亢进，腹平片无典型液气平面，可排除。（4）急性心肌梗死：部分下壁心梗可表现为上腹痛，伴恶心呕吐，多有冠心病史，疼痛可向胸骨后放射，心电图ST段抬高或压低，心肌酶（肌钙蛋白、CK-MB）升高。该患者无胸痛及心电图异常，心肌酶未升高（隐含检查），可排除。答案3：进一步检查：（1）病情严重程度评估：①APACHEII评分（需结合年龄、血肌酐、血气等计算）；②Ranson评分（入院时：年龄>55岁（48岁不计）、WBC>16×10⁹/L（计1分）、血糖>11.1mmol/L（计1分）、LDH>350U/L（需检测）、AST>250U/L（AST55U/L不计）；入院48小时：Hct下降>10%（需复查）、BUN升高>1.8mmol/L（当前BUN7.8，需复查）、血钙<2.0mmol/L（计1分）、PaO₂<60mmHg（当前82mmHg不计）、BE<-4mmol/L（计1分）、液体需要量>6L（需记录））；③腹部增强CT（明确胰腺坏死范围及胰周积液性质）。（2）并发症监测：①血乳酸（评估组织灌注）；②BNP（排除心源性因素）；③降钙素原（PCT，鉴别感染性与非感染性炎症）；④胸腔超声（排查胸腔积液）；⑤腹腔穿刺（若移动性浊音阳性，抽液测淀粉酶，判断是否为胰性腹水）。（3）病因补充检查：①肝炎病毒标志物（排除病毒性肝炎导致的肝功能异常）；②血脂（明确是否存在高甘油三酯血症诱因）；③MRCP（磁共振胰胆管成像，评估胆管有无结石及胰管情况）。答案4：整体治疗方案（分阶段实施）：第一阶段（急诊及早期，0-72小时）：（1）生命支持：①监护：持续心电、血压、血氧饱和度监测，每2小时记录生命体征；②氧疗：鼻导管吸氧（2-4L/min），维持SpO₂≥95%，若PaO₂持续<60mmHg，需机械通气；③液体复苏：初始3-6小时快速输注晶体液（乳酸林格液），目标尿量≥0.5ml/(kg·h)，维持CVP8-12mmHg（或通过超声评估容量状态），注意监测Hct（维持30-35%），避免过度补液导致腹腔间隔室综合征。（2）抑制胰酶分泌与炎症反应：①生长抑素类似物（奥曲肽0.1mg静脉推注后0.3mg持续泵入，25μg/h）；②质子泵抑制剂（奥美拉唑40mg静脉滴注，q12h），减少胃酸分泌间接抑制胰液分泌。（3）控制感染：因存在胆源性诱因及重症胰腺炎，需预防性使用抗生素（疗程7-14天），选择能覆盖革兰阴性菌及厌氧菌的药物（如亚胺培南0.5g静脉滴注，q8h；或哌拉西林他唑巴坦4.5g，q8h），若PCT升高或出现感染征象（如高热、胰周液体积聚），需调整抗生素并根据培养结果用药。（4）对症支持：①禁食、胃肠减压（持续鼻胃管引流，减少胃酸刺激胰液分泌）；②镇痛：哌替啶50-100mg肌内注射（避免吗啡，以防Oddi括约肌痉挛）；③纠正酸中毒：若pH<7.2，可少量输注5%碳酸氢钠（根据血气结果调整）。第二阶段（72小时后，病情稳定期）：（1）营养支持：早期（发病48-72小时）启动肠内营养，经鼻空肠管输注短肽类营养液（如百普力），初始速度10-20ml/h，逐渐增加至50-80ml/h，目标热量25-30kcal/(kg·d)。若肠内营养不耐受（腹胀、腹泻），联合肠外营养（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳），避免长期全肠外营养导致肠黏膜萎缩。（2）胰腺坏死及并发症处理：①若增强CT提示胰腺坏死范围>30%或出现感染（发热、PCT升高、坏死组织气体影），需多学科会诊（外科/介入科），可行经皮穿刺引流或内镜下坏死组织清除；②监测腹腔压力（膀胱压），若≥20mmHg且合并器官功能障碍（腹腔间隔室综合征），需急诊开腹减压。第三阶段（恢复期，2-4周后）：（1）病因治疗：待胰腺炎控制（血淀粉酶正常、腹痛缓解、影像学渗出吸收）后4-6周，行胆