消除艾梅乙漏报调查制度

消除艾梅乙漏报调查制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《医疗废物管理条例》等国家法律法规，参照行业感染控制标准及集团母公司关于医疗质量和安全生产的管控要求，结合公司实际防控艾梅乙（艾滋病、梅毒、乙肝）漏报风险的实际需要，为规范艾梅乙报告、登记、随访等管理工作，提升公共卫生防控能力，防范专项风险，特制定本制度。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，覆盖艾梅乙诊疗、实验室检测、信息上报、随访管理等业务场景，包括但不限于医疗机构、疾病预防控制机构及涉及患者信息管理的相关岗位。第三条本制度下列术语定义如下：（一）艾梅乙专项管理：指公司围绕艾梅乙的筛查、报告、登记、随访、处置等全流程实施的管理活动，旨在实现信息准确、流程规范、风险可控的目标。（二）艾梅乙专项风险：指因报告不及时、信息登记错误、随访缺失等管理漏洞可能导致的传染病传播、医疗纠纷、合规处罚等潜在危害。（三）艾梅乙合规：指公司及员工在艾梅乙管理活动中严格遵守国家法律法规、行业规范及内部制度，确保报告准确、流程合法、责任落实。第四条艾梅乙专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：确保所有艾梅乙诊疗、检测、上报等环节纳入制度管控范围。（二）责任到人：明确各层级、各岗位的专项管理职责，实现责任闭环。（三）风险导向：聚焦漏报、瞒报、信息泄露等高风险点，强化源头防控。（四）持续改进：通过动态评估、流程优化，不断提升专项管理水平。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对公司艾梅乙专项管理负总责，承担第一责任人职责；分管领导承担直接责任，负责组织协调、制度落实及监督考核。第六条设立艾梅乙专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括医务、感染控制、信息、人力资源等部门负责人。领导小组统筹协调艾梅乙专项管理工作，负责重大事项决策审批、跨部门协同及监督评价。第七条牵头部门（医务部/感染控制科）负责：（一）专项管理制度建设与修订；（二）艾梅乙风险识别、评估与管控；（三）监督考核各单位的专项管理成效；（四）组织全员培训及宣贯工作。第八条专责部门（医务部/感染控制科、信息中心）负责：（一）艾梅乙诊疗、检测、报告的合规审核；（二）流程优化与技术支持，确保信息系统功能符合管理要求；（三）专项风险的应急处置与处置指导。第九条业务部门/下属单位（医疗机构、疾控中心等）负责：（一）落实本单位的艾梅乙报告、登记、随访等管理制度；（二）开展日常风险自查与防控；（三）配合专责部门完成专项检查与整改。第十条基层执行岗（医生、检验员、护士等）承担岗位合规操作责任，包括但不限于：（一）严格遵循艾梅乙诊疗、检测、报告规范；（二）如实记录患者信息，确保数据准确；（三）及时上报漏报、瞒报风险事件。第三章专项管理重点内容与要求第十一条业务操作合规标准：（一）艾梅乙筛查：所有门诊、住院患者均需开展艾梅乙初筛，阳性结果需复核确认；（二）信息登记：建立电子病历与纸质台账双重登记，内容包括姓名、身份证号、联系方式、检测结果等；（三）报告流程：阳性结果需在X小时内通过传染病信息系统上报至疾控机构，阴性结果需规范记录存档。第十二条禁止性行为：（一）严禁伪造、篡改艾梅乙检测结果；（二）严禁对患者进行歧视性诊疗或信息泄露；（三）严禁未按规定开展随访或干预。第十三条专项风险防控重点：（一）报告风险：因系统故障、操作失误导致的漏报、延报；（二）隐私风险：因信息管理不善引发的个人隐私泄露；（三）流程风险：诊疗、检测、报告环节衔接不畅导致的延误。第十四条业务操作合规标准：（一）采购环节：艾梅乙检测试剂需严格遵循GSP规范，严禁采购来源不明试剂；（二）招标流程：涉艾梅乙诊疗、检测的项目需进行合规性审查，杜绝利益输送。第十五条财务领域合规要求：（一）资金审批权限：艾梅乙防控专项资金需严格审批，确保专款专用；（二）税务合规：相关诊疗、检测费用需符合医保报销政策，避免逃税漏税。第十六条专项风险防控重点：（一）数据安全风险：信息系统需符合等保三级要求，防止黑客攻击或数据篡改；（二）安全隐患：涉艾梅乙实验室需定期开展安全检查，确保消毒、废物处理规范。第四章专项管理运行机制第十七条制度动态更新机制：医务部/感染控制科需根据法规变化、业务调整，每年评估并修订本制度，报领导小组审批后执行。第十八条风险识别预警机制：（一）定期排查：每季度开展艾梅乙管理全流程风险排查，形成风险清单；（二）分级评估：按风险等级发布预警通知，明确处置要求。第十九条合规审查机制：（一）嵌入节点：将艾梅乙报告、随访等合规性审查嵌入业务决策、合同签订、项目启动等关键环节；（二）刚性约束：未经合规审查的业务不得实施，违规操作需严肃追责。第二十条风险应对机制：（一）一般风险：由专责部门协调处置，形成整改报告报领导小组备案；（二）重大风险：启动应急预案，立即上报至公司主要负责人，并联动疾控机构协同处置。第二十一条责任追究机制：（一）违规情形：包括漏报、瞒报、信息泄露、流程违规等；（二）处罚标准：依据情节严重程度，联动绩效考核、纪律处分或法律追责。第二十二条评估改进机制：（一）定期评估：每年对专项管理体系有效性进行评估，形成报告报领导小组；（二）优化改进：针对评估发现的问题，制定整改方案并持续跟踪。第五章专项管理保障措施第二十三条组织保障：各层级领导需明确推进专项管理的责任分工，确保制度落地。第二十四条考核激励机制：（一）部门考核：专项合规情况纳入部门年度考核，与绩效挂钩；（二）个人激励：对表现突出的员工给予奖励，对违规者予以处罚。第二十五条培训宣传机制：（一）管理层培训：每半年开展合规履职培训，提升管理层风险意识；（二）员工培训：新员工需接受专项制度培训，每年考核合格后方可上岗。第二十六条信息化支撑：（一）系统建设：通过HIS、LIS等系统实现艾梅乙信息自动采集、上报；（二）实时监控：建立风险预警模型，对异常数据实时监控并推送提醒。第二十七条文化建设：（一）合规手册：编制《艾梅乙专项合规手册》，人手一册；（二）承诺书：全体员工需签订合规承诺书，强化责任意识。第二十八条报告制度：（一）风险事件：需在X小时内上报至专责部门，并形成闭环处置；