医院危险品安全管理制度

医院危险品安全管理制度第一章总则与法律依据1.1目的本制度通过闭环管理手段，将医院范围内具有爆炸、燃烧、毒害、腐蚀、放射、感染等属性的危险品（以下简称“危险品”）全生命周期风险降至“合理可行且尽可能低”（ALARP）水平，确保患者、医护人员、访客及环境“零死亡、零伤害、零事故”。1.2适用范围覆盖××市××医院（以下简称“本院”）两个院区、三个分院、六个社区门诊及所有外派医疗队；适用于采购、运输、装卸、储存、使用、退库、废弃、应急、培训、审计、考核等全部环节；适用于正式职工、规培生、进修生、实习生、外包服务人员、临时维修人员、科研合作方、供应商、废弃物承运商。1.3上位法与标准《安全生产法》《危险化学品安全管理条例》《医疗废物管理条例》《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》《病原微生物实验室生物安全管理条例》《GB156032022危险化学品储存通则》《GB194892008实验室生物安全通用要求》《WS/T3672012医疗机构消毒技术规范》《JJF11822007电离辐射防护仪表校准规范》《GBZ1202020核医学放射防护要求》等，凡国家、行业、地方出台的新规，自动纳入本制度，无需另行发文。第二章组织架构与职责2.1危险品安全管理委员会（一级）主任委员：院长；副主任委员：分管后勤副院长、分管科研副院长；常设办公室：后勤保障部；委员：医务部、护理部、设备科、药剂科、检验科、核医学科、放射科、保卫科、院感科、信息科、财务科、法务科、工会代表。职责：a)每年1月15日前审批年度危险品清单、预算、风险评估报告；b)每季度听取工作汇报，对重大隐患作出“停工、停用、封存”决定；c)对事故调查组呈交的最终报告进行批复，并决定问责。2.2危险品安全专职办公室（二级）编制：设主任1名（注册安全工程师＋危险化学品管理师双证），专员3名（其中1人持辐射安全考核A证）；24小时值班电话：内线“8110”。职责：a)制度修订、培训、考核、许可证申报、政府对接；b)每月抽查不少于10%的危险品台账与现场一致性；c)建立“医院危险品数据湖”，每日自动抓取HIS、LIS、ERP、物联网传感器数据，异常30分钟内短信推送责任人。2.3科室危险品管理员（三级）每个使用科室设“危险品管理A、B角”各1名，须通过医院年度考核（≥90分）并在市卫健委备案；名单每年3月更新，未通过考核的科室暂停申购权。职责：a)每周巡查一次储存区域，扫码上传“科室自查”小程序；b)发生泄漏、丢失、误用，5分钟内电话上报，30分钟内书面初报；c)负责科室级应急预案演练，每半年至少1次，演练视频保存3年。第三章危险品分类与编码3.1分类原则采用“国家危险化学品目录＋医院实际风险”双维度，设置8大类、32中类、148小类。8大类：A易燃液体（乙醇、丙酮、乙醚）B易燃固体、自燃物品（硫磺、镁粉）C氧化剂与有机过氧化物（高锰酸钾、过氧乙酸）D压缩气体与液化气体（氧气、笑气、液氮、二氧化碳）E毒性化学品（氰化钾、叠氮钠、甲醛、苯酚）F腐蚀性物品（浓盐酸、氢氟酸、氢氧化钠）G放射性同位素（I131、F18、Tc99m、Ir192）H生物安全三级及以上病原体（新冠病毒活病毒、结核分枝杆菌、霍乱弧菌）3.2编码规则采用“2位大类＋4位小类＋3位流水＋1位校验”共10位数字，例如“E050215F”代表毒性化学品中类“消毒剂”小类“戊二醛50%溶液”第15瓶，校验位F。编码一经生成终身不变，直至废弃处置完成。3.3风险等级以“健康危害＋物理危险＋环境残留”三维矩阵评分，≥12分为“红色—重大风险”，8~11分“橙色—较大风险”，4~7分“黄色—一般风险”，＜4分“蓝色—低风险”。红色物品必须双人双锁、视频监控、24小时温湿度在线监测。第四章采购与准入4.1需求申请使用科室登录“医院危险品管理系统”（以下简称“系统”）填写《危险品申购单》，包含：物品编码、数量、用途、实验/治疗起止日期、产生的废弃物类别及预估重量、临时储存地点、风险等级、应急物资需求。系统自动关联“历史使用量”，超出±20%触发弹窗说明。4.2资质审查设备科在2个工作日内核验：a)供应商《危险化学品经营许可证》《易制毒化学品经营备案证明》《辐射安全许可证》原件扫描件；b)承运商《道路危险货物运输许可证》车辆GPS接入证明；c)产品MSDS（最新版，中文）、出厂检验报告、中文标签样稿。4.3准入评审每月5日由危险品专职办公室组织“准入评审会”，参会人员：法务、院感、保卫、使用科室、供应商代表。评审结论分“准入”“条件准入”“否决”三类，会议记录保存5年。4.4合同与保险合同中必须明确：a)运输及装卸过程一切安全、环保、法律责任由供应商承担；b)因质量问题造成事故，供应商赔偿包括但不限于直接损失、行政处罚、社会救助、声誉修复；c)供应商须购买“危险化学品第三者责任险”，单次赔偿限额≥500万元，保单交医院存档。第五章运输与装卸5.1院内运输路线划定“危险品专用通道”，总长度1.8km，地面刷红色防滑漆，两侧5米内禁止停车、禁止明火作业；通道上方安装6台防爆红外球机，录像保存90天。5.2运输时段每日7:00—8:30、11:30—13:00、17:00—18:30为“人流高峰禁运段”；急诊抢救用氧除外，但须提前30分钟在系统提交“紧急运输申请”，经保卫科在线审批。5.3装卸要求a)液体危险品使用“防泄漏托盘＋吸附垫”，单桶≤25kg，双人搬运；b)气体钢瓶必须戴好“安全帽、防震圈”，使用专用钢瓶推车，禁止肩扛、手滑；c)放射性物品使用铅罐＋A型包装，表面剂量率≤2mSv/h，运输前由辐射防护员现场检测并上传数据；d)装卸区域10米内设置警示锥、双语警示牌，保卫科派1名保安现场警戒。5.4交接记录使用“电子交接＋NFC封签”：送货人、收货人双手机扫码，系统记录时间、地点、GPS、照片；任何一方拒绝扫码，系统拒绝入库。第六章储存管理6.1专库设置a)危险化学品库：地下一层，耐火二级，面积320m²，分4个隔间，各自独立通风（12次/h）和防爆照明；b)气瓶库：独立单层建筑，轻质屋顶，遮阳，防雷等级二级，最大储量折算50瓶标准氧；c)放射性源库：混凝土墙体厚40cm，铁门+不锈钢内门，双人双锁，红外+微波双鉴报警直连110公安；d)病原微生物库：生物安全三级实验室配套，80℃冰箱区＋液氮区，负压30Pa，排风双HEPA。6.2存放规则a)“六距”：顶距≥0.5m，灯距≥0.5m，墙距≥0.3m，柱距≥0.3m，垛距≥0.1m，通道≥1.2m；b)禁忌物分离：氧化剂与易燃液体间隔≥3m，设防泄漏堤；酸与碱分区，中间设0.3m高挡水槛；c)钢瓶分类：可燃气体（绿标签）与助燃气体（红标签）分墙存放，距离≥1.5m；d)放射性同位素按“半衰期＋活度”递减顺序摆放，高活度靠内墙，低活度靠门口。6.3环境监控温湿度、VOC、氧气、氯气、氟化氢、伽马剂量率、生物气溶胶等传感器每3分钟采样，数据上传阿里云IoT；阈值报警后，现场声光报警＋短信＋钉钉群推送，值班员15分钟内到场确认。6.4巡检与维护a)每日8:30—9:00由库管员进行“日检”，扫码上传检查表；b)每周三由危险品专职办公室进行“周检”，重点核对账物一致性；c)每月15日由第三方消防维保公司进行电气防爆、防雷、静电接地检测，出具CMA报告；d)每年7月由具备资质的安全评价机构进行现状评价，出具合格报告后方可继续储存。第七章使用与退库7.1实验/治疗前准备a)使用科室提前48小时在系统提交《危险品使用计划》，包含实验方案、暴露时间、最大用量、产生废物量、防护措施；b)辐射项目须附《辐射工作安全分析》（RWSA），由辐射防护员签字；c)病原微生物实验须附《生物安全风险评估表》，生物安全委员会审批。7.2现场配置a)必须在使用场所门口悬挂“危险品使用告知牌”，中英文，含品名、风险等级、应急电话；b)配置相应防护：防毒全面具（滤毒盒型号对应）、护目镜、防化服、防割手套、防爆通风橱、紧急喷淋、洗眼器；c)现场限量：易燃液体≤500mL/人·次，毒性化学品≤50g/人·次，病原微生物原液≤10mL/人·次；超出需办理“超限使用申请”。7.3使用记录采用“电子天平＋扫码枪”自动记录：称量前扫码确认身份，系统抓取净重、时间、房间号；回库时再次称量，自动计算损耗率，损耗率＞5%触发调查。7.4退库与回收a)当日未用完的危险品必须在15:30—16:30之间退库，使用原包装＋二次密封；b)退库时库管员现场核对重量、标签、密封性，合格后在系统点击“确认回库”，打印回执一式两份；c)严禁私自存放、丢弃、倾倒、稀释；违反者按“红线制度”解除劳动合同并移交公安机关。第八章废弃物管理8.1分类a)化学废液：有机相、无机相、重金属、氰系、氟系，五类分开收集；b)医疗废物：感染性、损伤性、药物性、化学性、病理性；c)放射性废物：核素名称、半衰期、活度、日期、表面剂量率；d)废钢瓶：张贴“空瓶”标签，阀门保持余压0.05MPa，防止倒吸。8.2收集容器a)化学废液使用HDPE方形桶，壁厚≥2mm，桶口加螺旋盖＋聚四氟乙烯垫片，容积20L；b)感染性废物使用黄色利器盒＋周转箱，最大装载量≤75%；c)放射性废物使用铅罐＋不锈钢桶，外贴黄色“电离辐射”标志，附《放射性废物卡片》。8.3内部转运每日16:00—17:00由“医疗废物转运专班”负责，人员持《危险废物操作证》，穿防化服、戴N95、防割手套；使用专用电梯，禁止与食品、药品同乘；路线全程视频监控。8.4暂存a)化学废液暂存库：地下独立隔间，防渗池容积≥最大单桶1.1倍，设酸碱泄漏应急池；b)医疗废物暂存间：0~5℃冷藏，紫外线+臭氧消毒，最大暂存时间≤48h；c)放射性废物暂存间：墙体30cm混凝土，门厚8mm铅板，钥匙由辐射防护员与保卫科分别保管；短半衰素≤30天暂存，长半衰素≤环评批复总量。8.5委外处置a)化学废液：与“××环保科技有限公司”签订处置合同，转运联单随车，每月5日前在市固废平台完成上月联单闭环；b)医疗废物：由“××市医疗废物处置中心”每日清运，重量现场复称，误差≤1%，数据自动上传省平台；c)放射性废物：活度降至≤200Bq/g后申请解控，或送交城市放射性废物库；运输前由省级生态环境部门审批，使用A型货包，随车剂量率≤0.1mSv/h。第九章应急管理9.1应急预案体系a)综合预案：《医院危险品事故综合应急预案》；b)专项预案：火灾爆炸、化学品泄漏、放射性泄漏、病原微生物泄漏、毒气扩散、废液大量溢出；c)现场处置方案：每个红色风险点“一点一案”，A4双面打印塑封挂墙。9.2应急指挥事故发生后3分钟内启动“院级应急指挥群”，成员：院长、书记、副总值班、危险品专职办公室、保卫科、医务部、护理部、宣传科；15分钟内成立现场指挥部，统一佩戴“红马甲＋对讲机频道1”。9.3分级响应Ⅳ级（科室级）：轻微泄漏＜1L，无人员伤害，科室自行处置，30分钟内上报；Ⅲ级（医院级）：泄漏＞1L或1人不适，启动医院橙色预警，调集院级应急队；Ⅱ级（市级）：泄漏＞50L或多人伤害，请求市消防、生态环境、卫健委派力量；Ⅰ级（省级）：重大爆炸、放射源丢失、高致病性病原微生物泄漏，2小时内书面报告省卫健委、省应急厅。9.4应急物资a)化学品泄漏：3M氟化液吸附棉100kg、中性化沙50kg、防化服50套、正压呼吸器20套、防爆泵2台；b)放射性泄漏：铅皮（1mm×1m×2mm）10张、远程夹钳2把、αβγ便携式检测仪5台、个人剂量计50枚；c)病原微生物泄漏：BSL3实验室备有0.5%过氧乙酸50L、汽化过氧化氢发生器1台、生物安全转运箱10只。9.5演练与评估每年6月“安全生产月”举行全院综合演练，模拟“乙醇库爆炸＋放射性源散落”双事故；演练前48小时发公告，演练后24小时内完成评估，发现缺陷10日内整改闭环。第十章培训与考核10.1培训对象新入职、实习、进修、外包、科研合作方、保洁、保安、废弃物承运商司机与押运员。10.2培训学时a)通用级：4学时线上＋2学时线下；b)专业级（使用红色、橙色物品）：8学时线下＋4学时实操；c)管理级（专职管理员、科主任）：16学时线下＋2学时情景模拟＋1小时面试答辩。10.3培训内容法律法规、MSDS识读、职业暴露限值、个体防护、泄漏处置、应急逃生、心肺复苏、辐射防护、生物安全、案例复盘。10.4考核方式理论机考100题，≥90分合格；实操随机抽1项（防化服穿戴、泄漏围堵、心肺复苏），评分表30项，任一关键项不合格即判失败；不合格者5个工作日后补考，仍不合格调离岗位。10.5再培训红色、橙色物品使用人员每半年复训1次；黄色、蓝色每年1次；证书有效期与员工卡联动，过期刷卡开门权限自动失效。第十一章职业健康与监测11.1上岗前体检肝肾功能、血常规、尿常规、胸片、心电图、乙肝五项、甲状腺功能（辐射岗）、染色体畸变分析（辐射岗）。11.2在岗期间a)化学品：每半年复查肝肾功能、尿苯、尿酚；b)放射性：个人剂量计每季度测读，年剂量≤20mSv，连续3个月＞1.25mSv启动调查；c)生物因子：每半年结核菌素试验（PPD），阳性者转岗。11.3离岗体检与上岗前项目对比，发现疑似职业病，30日内向市职业病诊断机构申请诊断，确诊后启动工伤认定。第十二章信息化与台账12.1台账种类a)采购台账：含供应商、许可证号、批次、数量、日期；b)库存台账：实时动态，支持“一码到底”；c)使用台账：精确到克、毫升、活度、使用人、房间号；d)废弃台账：含废物类别、重量、转运联单号、接收单位、最终去向；e)应急演练台账：时间、地点、情景、参与人、评估得分、整改项。12.2数据保存电子数据实时备份至阿里云华北3机房，保留≥10年；纸质记录扫描成PDF，双重备份；任何数据删除需经危险品安全管理委员会书面批准。12.3统计与分析每月自动生成《科室危险品风险雷达图》，对红色指标连续2个月上升的科室，启动约谈；每半年输出《医院危险品安全白皮书》上报市卫健委。第十三章监督、审计与问责13.1内部监督a)医院纪委每半年对采购、报废环节进行“飞行审计”，随机抽取5%合同；b)财务科对付款与收货数量进行比对，差异＞1%冻结付款；c)院感科对生物因子废弃物进行基因测序溯源，发现混放，扣科室质量分5分/例。13.2外部监督接受市应急局、生态环境局、卫健委、公安、消防“双随