2025年县医保局医保中心基金审核员竞聘面试题库附答案

2025年县医保局医保中心基金审核员竞聘面试题库附答案1.请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》，说明医保基金审核的核心原则，并举例说明如何在日常审核中贯彻这些原则？答：核心原则包括三点：一是以收定支、收支平衡，需根据本县医保基金年度预算总额，把控单次住院、门诊费用的合理性，避免超支；二是真实性，确保就医行为、费用发生真实，杜绝挂床住院、虚记费用；三是合规性，严格对照《国家医保药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施标准》，审核收费项目是否符合支付范围。日常贯彻中，例如审核某县人民医院住院病例时，发现患者诊断为“上呼吸道感染”，但费用清单中有“心脏彩超”检查。需调取病历核查，若病程记录无心脏相关症状描述，即可判定为“过度检查”，予以拒付。这体现了对“合规性”原则的落实——该检查非诊疗必需，不符合《诊疗项目目录》中“合理检查”要求。2.若在月度审核中发现某乡镇卫生院连续3个月门诊统筹费用异常增长（较同期增长40%），且存在多例“同一患者同一天在不同科室重复开药”记录，你会如何处理？答：分四步处理：第一步初步核实，调取该卫生院近3个月门诊处方、收费明细及医保系统结算数据，交叉比对患者身份证号、就诊时间、药品名称，确认是否存在“分解处方”（将一次应开药量拆分为多次）或“虚开药品”（患者未取药但系统结算）；第二步现场核查，联合县医保局基金监管科实地走访部分患者，通过询问用药情况、查看药品实物，验证费用真实性；第三步问题定性，若确认存在“串换药品”（将非医保药品换为医保药品收费）或“虚记费用”，依据《条例》第三十八条，要求卫生院退回违规费用，并处2-5倍罚款；第四步整改跟进，向卫生院医保科反馈问题，组织其学习《门诊统筹管理办法》，调整医生开药权限（如设置单次处方最大剂量），并将该机构列为下季度重点审核对象，每月抽取20%门诊单据复查。3.医保基金审核需兼顾“精准拒付”与“保障患者权益”，当遇到“患者确需使用目录外药品但医院未履行告知义务”的情况，你会如何平衡？答：分情况处理：若患者已使用目录外药品且费用较高（超过个人年度自付能力），首先核实医院是否按《医疗机构医保服务协议》要求，在使用前向患者出具《自费药品使用知情同意书》。若未履行告知义务，责任在医院，该费用由医院承担，医保基金不予支付；若已告知但患者签字确认，需审核药品使用的必要性（如是否有替代医保药品、病情是否必须使用），若确属临床必需（如罕见病特效药），可启动“医保谈判药品双通道”机制，指导患者通过定点药店购买并按政策报销，避免因审核僵化影响治疗。例如某癌症患者需用“帕博利珠单抗”（医保谈判药），若医院未告知，导致患者自费购买，审核时应判定医院违规，要求其补偿患者费用；若已告知且患者同意，需核查病历中是否有“其他治疗方案无效”的记录，符合条件则纳入审核范围。4.近年来DRG（按疾病诊断相关分组付费）支付方式改革在全国推广，作为基金审核员，你认为审核重点会发生哪些变化？需提升哪些能力？答：审核重点从“单项目合规”转向“整体病例合理性”：传统按项目付费时，重点审核每个检查、药品是否在目录内；DRG付费后，需关注病例是否符合分组标准（如是否存在“高套分组”——将轻症患者归入重症组以获取更高支付）、住院天数是否符合临床路径（避免过长住院套取费用）、出院标准是否合理（防止过早出院导致二次入院）。需提升三方面能力：一是临床知识，掌握常见疾病的诊疗流程（如肺炎的平均住院日、主要治疗手段），判断病例入组是否准确；二是分组器操作能力，熟悉国家/省级DRG分组器软件，能通过主诊断、主手术、年龄等信息验证分组编码；三是数据分析能力，对比同病组内其他医疗机构的费用、住院日，识别异常值（如某医院“急性阑尾炎”组均费用比全县均值高30%），锁定可疑病例。5.你在审核中发现某民营医院存在“挂床住院”（患者未实际住院但系统记录在院）行为，院长找到你希望“通融”，并暗示“可以合作”，你会如何应对？答：严格按程序处理：首先明确拒绝，告知“基金安全是红线，任何违规行为都需依法处理”；其次固定证据，调取医院监控记录（确认患者实际在院时间）、护理记录（核对每日查房签字）、费用清单（查看是否存在“床位费、护理费”与实际在院时间不符），形成书面证据链；然后上报分管领导，建议启动行政处罚程序（依据《条例》第四十条，责令退回费用并处5倍罚款，暂停医保协议3个月）；最后与医院医保科沟通，说明“挂床住院”不仅损害基金安全，还会影响医院信用评级（如纳入医保定点机构信用评价体系，降低等级后影响参保人选择），推动其主动整改。6.智能审核系统已广泛应用，有人认为“人工审核可以取消”，你如何看待？实际工作中如何处理二者关系？答：智能审核是“高效筛检”，人工审核是“精准定性”，二者不可替代。智能审核通过预设规则（如“同一患者15天内重复住院无转诊证明”“药品用量超过说明书最大剂量”）快速拦截可疑数据，提升审核效率（可处理80%常规病例）；但人工审核需处理复杂场景：例如肿瘤患者因化疗需频繁住院，虽触发“15天重复住院”规则，但属于合理情况，需人工核对病历中的化疗方案；又如中药饮片“黄芪”的用量，系统按常规10-30g设限，但临床急重症可能用到60g，需人工结合病情判断是否合理。实际工作中，采用“系统初筛+人工复核”模式：系统将审核结果分为“通过”“预警”“拒付”三类，“通过”病例随机抽查5%；“预警”病例（如费用波动超20%）全部人工复核；“拒付”病例需人工确认违规事实（避免系统误判）。例如某医院“胰岛素”用量异常，系统标记为“预警”，人工审核发现是该院接收了10名1型糖尿病儿童（需大剂量胰岛素），属于合理情况，予以通过。7.县医保局要求2025年将基金审核覆盖率从85%提升至100%，但当前审核人员少、任务重，你会提出哪些解决方案？答：从“提效、借力、优化”三方面入手：一是优化审核流程，将病例按风险等级分类（低风险：普通感冒、体检；中风险：慢性病住院；高风险：肿瘤、手术），低风险病例由系统自动审核，中风险抽查30%，高风险100%人工审核，集中精力处理重点病例；二是借助外部力量，聘请退休临床专家（如内科、外科主任）组成“审核顾问组”，每月集中2天协助审核疑难病例（如复杂手术费用），提升专业性；三是推动医院自查，与定点医疗机构签订《医保基金使用承诺书》，要求其每月开展内部审核（抽查10%出院病例），提交《自查报告》，医保中心根据报告重点复核问题点（如医院自查发现“重复收费”，中心重点检查该项目），形成“机构自查+中心抽查”的双向监管。8.某参保患者反映，其在县中医院住院时，医院要求“先交5000元押金，否则不安排手术”，但根据医保政策，住院押金应按“个人自付部分预估”收取，你会如何处理？答：分三步处理：第一步政策核实，查阅本县《基本医疗保险住院押金管理办法》，确认“押金不得超过个人自付部分预估金额（一般为总费用的30%）”；第二步调查取证，调取患者住院费用清单（总费用1.5万元），计算个人自付部分（假设报销比例70%，自付4500元），医院收取5000元超出合理范围；第三步督促整改，向医院医保科下达《整改通知书》，要求退还多收的500元押金，并修改收费系统中的押金计算规则（按“总费用×自付比例”自动提供）；同时在全县医保定点机构通报此事，提醒其他医院规范押金收取，避免类似问题。9.你认为基金审核员应具备哪些核心素质？结合自身经历说明你如何体现这些素质？答：核心素质包括三点：一是严谨细致，能从海量数据中发现细微异常（如某张单据“CT检查”时间与病历记录的“患者外出检查”时间矛盾）；二是政策敏感度，熟悉医保法规及最新政策（如2024年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》调整内容）；三是沟通能力，能向医院、患者清晰解释拒付原因，减少争议。以我的经历为例：去年参与审核某社区卫生服务中心单据时，发现连续10份“高血压”门诊处方中，患者年龄均为65岁以上，且均开具“氨氯地平+厄贝沙坦”联合用药，但部分患者病历无“血压控制不佳”记录。我逐一核对《高血压合理用药指南》，确认无指征联合用药属于“过度治疗”，最终拒付相关费用1.2万元。这体现了严谨细致的工作态度。此外，在与该中心医生沟通时，我不仅说明拒付依据（引用《处方管理办法》第二十六条“无指征联合用药需注明理由”），还分享了《基层高血压诊疗指南》，帮助其规范用药，这体现了政策解读与沟通能力。10.面对医保基金支出压力持续增大（如本县60岁以上人口占比已达22%），作为审核员，你会提出哪些建议来提升基金使用效率？答：可从“审核前端引导、中端严控、后端反馈”三方面发力：前端加强宣传引导，在审核中发现“过度检查”高频问题（如普通感冒患者做“全血生化”），整理典型案例制成《基层医疗机构合理检查指南》，通过培训、微信群推送给医生，减少不必要支出；中端强化重点监控，将高值药品（如生物制剂）、高耗材（如心脏支架）列为审核重点，要求医院提供“使用必要性证明”（如基因检测报