病历书写管理制度试题及答案

病历书写管理制度试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题，40分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时2.入院记录中，主诉的书写要求不包括以下哪项？A.反映患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间B.用规范的诊断术语C.字数一般不超过20字D.避免使用“自觉良好”等非症状描述3.首次病程记录完成的时间要求是患者入院后：A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内4.上级医师首次查房记录应当于患者入院后几小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时5.抢救记录的书写要求中，错误的是：A.记录抢救时间应具体到分钟B.因抢救未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内补记C.需详细记录抢救过程、用药情况及患者生命体征变化D.补记时可仅由参与抢救的低年资医师单独完成6.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，其目的是：A.方便统计医师工作量B.确保电子病历内容的真实性、完整性和可追溯性C.便于医院信息系统维护D.符合卫生行政部门的格式要求7.手术记录应当由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，需满足的条件是：A.经患者同意B.有上级医师审核签名C.术后24小时内完成D.记录内容与术者口述一致8.出院记录应当在患者出院后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时9.病历中需由患者或其授权委托人签署的知情同意书不包括：A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗同意书D.上级医师查房记录10.关于病历修改的规范，正确的是：A.已完成录入打印的病历可以随意修改B.修改时需用双线划在错误内容上，保留原记录清晰可辨C.进修医师书写的病历无需上级医师审核D.电子病历修改后无需保留修改痕迹11.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后几日内完成？A.1日B.3日C.5日D.7日12.门诊手册封面内容不包括：A.患者姓名、性别B.工作单位或住址C.药物过敏史D.主治医师专业方向13.病程记录中“日常病程记录”的书写频率要求，一般患者至少：A.每日1次B.每2日1次C.每3日1次D.每周2次14.新生儿病历中，Apgar评分应记录的时间点是：A.出生后1分钟、5分钟B.出生后5分钟、10分钟C.出生后1分钟、10分钟D.出生后1分钟、3分钟、5分钟15.关于会诊记录的书写，错误的是：A.常规会诊应在48小时内完成B.急会诊应在10分钟内到达并记录C.会诊记录由申请科室医师书写D.会诊意见需具体明确，提出下一步诊疗建议16.病历中“既往史”的内容不包括：A.传染病史B.预防接种史C.手术外伤史D.配偶健康状况17.电子病历的归档时间应当为：A.患者出院后1周内B.患者出院后24小时内C.患者出院后3个工作日内D.患者出院后即时完成18.死亡记录应当在患者死亡后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时19.病历中“个人史”的内容不包括：A.出生地及长期居留地B.烟酒嗜好C.月经史（仅限女性）D.职业及工作条件20.关于病历保存期限的规定，门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于：A.5年B.10年C.15年D.30年二、多项选择题（每题3分，共10题，30分）1.病历书写的基本要求包括：A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写D.电子病历需符合《电子病历应用管理规范》2.首次病程记录的内容应包括：A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见3.需由患者本人签署知情同意书的情形包括：A.手术治疗B.特殊检查（如MRI增强扫描）C.高风险药物使用（如化疗药物）D.常规血常规检查4.病程记录的内容包括：A.患者病情变化及处理措施B.辅助检查结果的分析及临床意义C.上级医师查房意见D.医患沟通内容5.电子病历系统应当具备的功能包括：A.身份识别与权限管理B.防篡改功能C.数据备份与恢复D.病历内容复制粘贴时自动标注来源6.入院记录的内容包括：A.一般项目（姓名、性别、年龄等）B.现病史、既往史C.体格检查、辅助检查D.初步诊断、医师签名7.抢救记录的内容应包括：A.抢救时间（具体到分钟）B.参与抢救的人员姓名及专业技术职务C.抢救措施（用药、操作、仪器使用等）D.患者生命体征变化及抢救效果8.病历中“现病史”的书写要求包括：A.发病的时间、地点、起病缓急B.主要症状的特点（部位、性质、持续时间等）C.伴随症状及与鉴别诊断相关的阴性症状D.诊疗经过（外院检查、治疗、疗效）9.关于病历修改的规范，正确的是：A.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上B.修改人需签名并注明修改时间C.已归档的病历不得修改，特殊情况需经医务部门批准D.电子病历修改时需保留原内容及修改痕迹10.病历质量控制的重点环节包括：A.入院记录的及时性与完整性B.知情同意书的签署规范性C.抢救记录的补记时限与内容完整性D.出院记录的诊断准确性与随访指导三、判断题（每题1分，共10题，10分）1.实习医师、试用期医师书写的病历，无需上级医师审核、修改并签名。（）2.门（急）诊病历中，抢救记录可以后补，但需注明抢救完成时间和补记时间。（）3.手术记录应当在术后24小时内完成，由术者或第一助手书写，术者审核签名。（）4.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（）5.病历中所有日期和时间均需使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。（）6.患者拒绝签署知情同意书时，医师可在病历中记录患者拒绝的情况，无需其他处理。（）7.死亡病例讨论记录应当详细记录讨论时间、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，讨论意见等。（）8.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。（）9.病历中“家族史”仅需记录父母健康状况，兄弟姐妹无需记录。（）10.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或配备专（兼）职人员负责病历的收集、整理、归档和保管工作。（）四、简答题（每题5分，共4题，20分）1.简述入院记录与再次或多次入院记录的主要区别。2.请列举5项病程记录中需要及时书写的关键内容。3.电子病历书写的特殊要求有哪些？4.简述病历归档的流程及保管要求。五、案例分析题（共20分）患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2023年10月15日10:00急诊入院。急诊医师立即启动抢救，10:30行心电图检查提示“急性广泛前壁心肌梗死”，11:00给予溶栓治疗，12:00患者胸痛缓解，生命体征平稳。住院医师小王于10月15日14:00完成首次病程记录，内容仅包含“患者因胸痛入院，诊断为急性心肌梗死，予溶栓治疗”。上级医师老李于10月16日15:00完成首次查房记录，未签署姓名。10月17日患者出院，出院记录由实习医师小刘书写，未注明出院后注意事项。请根据《病历书写基本规范》分析该病历存在的问题，并提出整改建议。答案一、单项选择题1.C2.B3.B4.B5.D6.B7.B8.C9.D10.B11.B12.D13.A14.A15.C16.D17.D18.C19.C20.C二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题1.×（需上级医师审核、修改并签名）2.√3.√4.√5.√6.×（需记录患者拒绝理由，并请患者或其近亲属签名，必要时请医务人员见证）7.√8.√9.×（需记录父母、兄弟姐妹及子女健康状况）10.√四、简答题1.入院记录与再次或多次入院记录的主要区别：再次或多次入院记录需在入院记录基础上，重点描述本次入院的原因、现病史与前次住院的关联，同时记录既往住院诊疗经过及效果；需在标题中注明“再次入院记录”；若患者本次入院距前次出院时间较短（一般不超过30日），需详细记录前次出院后至本次入院前的病情变化及诊疗情况。2.病程记录中需要及时书写的关键内容：①患者病情变化（如症状加重、新症状出现、生命体征异常）；②重要辅助检查结果及分析（如心肌酶升高、CT提示脑出血）；③特殊诊疗操作的记录（如胸腔穿刺、中心静脉置管）；④上级医师查房意见（包括诊断修正、治疗方案调整）；⑤医患沟通内容（如病情告知、治疗风险说明、患者或家属的意见）；⑥抢救记录（需具体到分钟，记录抢救措施及效果）；⑦会诊意见及执行情况；⑧药物调整（如抗生素升级、停用高风险药物）。3.电子病历书写的特殊要求：①需使用符合国家卫生健康委规定的电子病历系统，具备身份认证、权限管理、防篡改功能；②电子病历内容应当与纸质病历一致，需按照规定进行电子签名，确保签名的真实性和不可抵赖性；③电子病历修改时需保留原内容及修改痕迹（包括修改人、修改时间、修改原因）；④电子病历应当设置归档功能，归档后不得修改，特殊情况需经医疗机构授权并记录修改轨迹；⑤电子病历存储应当符合国家信息安全标准，采取加密、备份等措施保障数据安全；⑥复制粘贴电子病历内容时，需自动标注复制来源，避免重复或错误内容。4.病历归档的流程及保管要求：流程：①患者出院（或死亡）后，经治医师在规定时间内完成病历书写（出院记录24小时内，死亡记录24小时内）；②科室质控医师对病历进行初检，检查内容完整性、书写规范性、签名齐全性；③初检合格后，由科室专人将病历移交至病案管理部门；④病案管理部门接收病历时需核对病历完整性（包括体温单、医嘱单、检查检验报告等），完成编码、分类后归档保存。保管要求：①门（急）诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年；②电子病历需存储于符合国家信息安全标准的存储介质中，定期备份；③病历保管场所需具备防火、防潮、防虫、防盗等条件；④严格限制病历调阅权限，调阅需登记，外借需经医务部门批准并签署借条；⑤任何人不得擅自涂改、伪造、隐匿、销毁病历。五、案例分析题存在问题：（1）首次病程记录完成不及时：患者10:00入院，首次病程记录应在入院后8小时内（即18:00前）完成，小王于14:00完成虽未超时，但内容不完整。规范要求首次病程记录需包含病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。本例仅简单记录诊断和治疗，未分析病例特点（如年龄、胸痛特点、心电图结果），未进行鉴别诊断（如主动脉夹层、肺栓塞），未详细列出诊疗计划（如监测心肌酶、抗凝治疗、冠脉造影指征）。（2）上级医师首次查房记录超时限且签名缺失：上级医师首次查房应在患者入院后48小时内完成（本例10月15日入院，应在10月17日10:00前完成），但老李于10月16日15:00完成未超时，但未签署姓名，违反“上级医师查房记录需由查房医师审核签名”的规定。（3）出院记录书写不规范：出院记录应由经治医师书写，实习医师小刘无独立书写资格；记录内容缺失出院后注意事项（如用药指导、复诊时间、胸痛复发应急处理），违反“出院记录需包含出院后注意事项”的要求。整改建议：（1）完善首次病程记录内容：补充病例特点（65岁男性，突发胸痛2小时，心电图提示急性广泛前壁心肌梗死）；增加拟诊讨论（诊断依据：症状、心电图；鉴别诊断：主动脉夹层-胸痛呈撕裂样，血压双侧不对称；肺栓塞-伴呼吸困难，D-二聚体升高）；细化诊疗计划（持续心电监护、监测心肌酶及肌钙蛋白、抗凝抗血小板治疗、联系导管室准备急诊PCI）。（2）规范上级医师查房记录：老李应在查房记录末尾签署姓名及职称，确保责任可