乡镇卫生院健康档案制度

PAGE乡镇卫生院健康档案制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院健康档案管理，规范健康档案建立、使用和维护流程，提高医疗卫生服务质量，保障居民健康权益，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本乡镇卫生院全体医护人员及参与健康档案管理工作的相关人员。（三）基本原则1.真实性原则：健康档案信息应真实、准确、完整，如实反映居民健康状况。2.科学性原则：遵循医学科学规律，采用科学的方法和技术进行健康档案的建立、管理和应用。3.完整性原则：涵盖居民基本信息、健康体检、疾病诊疗、健康指导等方面，确保档案内容全面。4.保密性原则：严格保护居民个人隐私，防止健康档案信息泄露。5.动态性原则：根据居民健康状况变化，及时更新健康档案信息，保持档案的时效性。二、健康档案的建立（一）建档对象本乡镇辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。（二）建档内容1.基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号、联系方式、家庭住址、职业等。2.健康体检：一般体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、心电图等。3.重点人群健康管理记录：06岁儿童：生长发育、预防接种、健康问题处理等记录。孕产妇：孕期检查、产后访视、分娩情况等记录。老年人：生活方式、健康体检、慢性病管理等记录。慢性病患者：疾病诊断、治疗方案、随访记录等。严重精神障碍患者：患者信息、病情评估、随访管理等记录。4.其他医疗卫生服务记录：门诊诊疗、住院治疗、康复服务、中医保健等记录。（三）建档方式1.入户调查建档：医护人员深入居民家庭，通过面对面询问、体格检查等方式，收集居民健康信息，建立健康档案。2.集中建档：在社区、学校、工厂等场所，组织居民集中进行健康体检和信息采集，建立健康档案。3.医疗卫生服务过程中建档：在门诊、住院、预防接种等医疗卫生服务过程中，及时为居民建立或更新健康档案。（四）建档流程1.信息收集：医护人员按照建档内容要求，收集居民基本信息、健康体检结果、疾病诊疗等相关信息。2.信息录入：将收集到的信息准确录入电子健康档案系统。3.审核校对：对录入的信息进行审核校对，确保信息准确无误。4.档案建立：审核通过后，正式建立居民健康档案，并为居民发放健康档案手册。三、健康档案的使用（一）医护人员使用1.医护人员在提供医疗卫生服务时，应查阅居民健康档案，了解居民健康状况，为诊断、治疗和健康管理提供依据。2.根据居民健康档案信息，制定个性化的健康管理方案，如慢性病患者的随访计划、老年人的健康指导等。3.及时更新健康档案信息，将新的诊疗信息、健康体检结果等录入档案系统。（二）公共卫生服务使用1.依据健康档案信息，开展各类公共卫生服务项目，如健康教育、预防接种、儿童保健、孕产妇保健、老年人健康管理、慢性病管理、严重精神障碍患者管理等。2.通过健康档案分析居民健康状况和疾病流行趋势，为制定公共卫生政策和干预措施提供数据支持。（三）其他部门使用1.乡镇政府、社区居委会等相关部门可根据工作需要，查阅居民健康档案信息，用于社区健康管理、政策制定等工作。2.在涉及居民健康权益的相关工作中，如医保报销、大病救助等，健康档案信息可作为重要参考依据。四、健康档案的维护（一）信息更新1.定期对居民进行随访，了解居民健康状况变化，及时更新健康档案信息。2.居民在本乡镇卫生院或其他医疗卫生机构接受诊疗服务后，医护人员应及时将诊疗信息录入健康档案系统。3.对于居民主动提供的健康信息变更，如联系方式、家庭住址等，应及时进行更新。（二）档案整理1.定期对健康档案进行整理，检查档案信息的完整性和准确性，对缺失或错误的信息进行补充和更正。2.将纸质健康档案按照年度、类别等进行分类归档，便于查阅和管理。3.对电子健康档案进行备份，防止数据丢失。（三）安全管理1.加强健康档案信息安全管理，设置严格的用户权限，防止信息泄露。2.对存储健康档案信息的服务器、计算机等设备进行定期维护和检查，确保设备安全运行。3.制定信息安全应急预案，应对突发信息安全事件。五、健康档案的质量控制（一）质量控制标准1.健康档案的填写应规范、准确、完整，符合相关填写要求。2.档案信息录入应及时、准确，数据一致性达到规定标准。3.健康档案的建档率、使用率、合格率等应达到上级部门要求。（二）质量控制措施1.加强医护人员培训，提高健康档案建立和管理的业务水平，确保档案质量。2.建立质量审核制度，对健康档案进行定期审核，发现问题及时整改。3.开展质量检查和评估，对健康档案质量进行量化考核，将考核结果与医护人员绩效挂钩。六、健康档案的保密与隐私保护（一）保密制度1.严格遵守国家保密法律法规，对居民健康档案信息予以保密。2.未经居民本人同意，不得向任何单位和个人泄露健康档案信息。3.在提供医疗卫生服务过程中，如需使用健康档案信息，应采取必要的保密措施。（二）隐私保护措施1.医护人员在收集、使用和存储居民健康档案信息时，应尊重居民隐私，保护居民个人信息安全。2.对涉及居民隐私的信息，如疾病诊断、治疗情况等，应进行加密处理。3.在健康档案管理工作中，避免无关人员接触居民健康档案信息。七、健康档案的信息化管理（一）信息化系统建设1.建立完善的电子健康档案管理系统，实现健康档案的电子化录入、存储、查询、统计分析等功能。2.确保信息化系统与上级医疗卫生机构信息系统互联互通，实现信息共享。（二）数据管理1.加强电子健康档案数据管理，定期对数据进行备份和维护，防止数据丢失和损坏。2.建立数据质量监控机制，对录入的数据进行实时监测和纠错，确保数据质量。3.利用信息化系统对健康档案数据进行统计分析，为医疗卫生决策提供数据支持。八、健康档案的考核与监督（一）考核指标1.健康档案建档率：辖区内常住居民健康档案建档人数与应建档人数的比例。2.健康档案使用率：一定时期内使用健康档案的居民人数与建档居民人数的比例。3.健康档案合格率：符合质量控制标准的健康档案份数与档案总数的比例。4.重点人群健康管理服务规范执行率：重点人群健康管理服务符合规范要求的次数与服务总次数的比例。（二）考核方式1.定期对健康档案管理工作进行自查自纠，发现问题及时整改。2.接受上级卫生行政部门的考核评估，按照要求提供相关资料和数据。3.邀请第三方机构对健康档案管理工作进行评估，客观公正地评价工作成效。（三）监督管理1.乡镇卫生院成立健康档案管理监