中医病历书写制度及规范

PAGE中医病历书写制度及规范一、总则（一）目的为规范中医病历书写行为，提高中医病历质量，保障医疗质量与医疗安全，依据《中华人民共和国中医药法》《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，制定本制度及规范。（二）适用范围本制度及规范适用于各级各类中医医疗机构及其医务人员书写的中医病历。（三）基本原则1.客观、真实、准确、及时、完整、规范中医病历书写应当客观地反映医疗活动全过程，真实记录患者的症状、体征、诊断、治疗等信息，确保内容准确无误，及时完成病历书写，并保持病历的完整性和规范性。2.突出中医特色充分体现中医理论、辨证论治、理法方药的一致性，运用中医术语准确表达疾病的诊断、治疗和预后等情况，彰显中医药在疾病诊疗中的独特优势。3.尊重患者权益保护患者隐私，尊重患者的知情权、选择权等合法权益，病历书写过程中涉及患者个人信息及隐私的内容应严格保密。二、病历书写基本要求（一）书写人员资质1.病历由经注册的执业医师和执业助理医师书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。2.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）书写工具与载体1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（三）书写内容要求1.病历书写应字迹清晰，表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。3.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。（四）书写时限要求1.门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成。2.住院病历应在患者入院后24小时内完成；危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。三、中医病历格式与内容（一）门（急）诊病历1.首页包括患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、出生地、常住地址、工作单位、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理意见、医师签名等内容。2.病程记录医师应根据病情变化及时书写病程记录，记录内容包括病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。（二）住院病历1.住院病案首页按照国家卫生健康委规定的格式和内容填写，包括患者基本信息、住院信息、诊疗信息、费用信息、手术操作信息、诊断符合情况、转归情况及医务人员信息等。2.入院记录（1）一般项目：患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、出生地、常住地址、工作单位、入院时间、记录时间、病史陈述者等。（2）主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。（3）现病史：围绕主诉，按疾病发生、发展的先后顺序，描述从起病到就诊时疾病的发生、发展及变化的经过和诊疗情况。内容包括发病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等。（4）既往史：患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。（5）个人史：个人的生活经历及习惯，如出生地、居住地区和居留时间、受教育程度、经济生活和业余爱好等。不同职业与疾病的关系，如长期从事铅作业者易患铅中毒，长期从事畜牧业者易患布鲁菌病等。有无冶游史，是否患过淋病、梅毒、尖锐湿疣、艾滋病等传染性疾病。（6）家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（7）体格检查：按照系统顺序进行书写，包括生命体征、头、眼、耳、鼻、口、喉、胸部、腹部、脊柱、四肢、肛门、外生殖器、神经系统等检查。中医检查应重点记录望、闻、问、切的相关内容。（8）辅助检查：记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（9）初步诊断：经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（10）书写医师签名等。3.病程记录（1）首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。（2）日常病程记录：对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写频率根据病情和诊疗需要确定，一般每天至少记录1次，病情变化随时记录。内容包括病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。（3）上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（4）疑难病例讨论记录：由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持开展。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论的病例及诊断、讨论内容及结果等。（5）会诊记录（含会诊意见）：会诊医师应当在会诊申请发出后48小时内完成会诊，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊日期、会诊科室、会诊医师、会诊意见等。（6）转科记录：包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、出生地、常住地址、工作单位、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、体格检查、辅助检查、初步诊断、转入原因、转入科室、诊疗计划、医师签名等。（7）阶段小结：是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、出生地、常住地址、工作单位、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、体格检查、辅助检查、诊断、诊疗经过、目前情况、下一步诊疗计划、医师签名等。（8）抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。（9）死亡记录：是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过所作的记录。在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、出生地、常住地址、工作单位、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、体格检查、辅助检查、诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。4.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、手术名称、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师签名、手术日期等。5.麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、麻醉方式、麻醉风险、患者签署意见并签名、麻醉医师签名、麻醉日期等。6.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、输血指征、拟输血成分、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、经治医师签名、输血日期等。7.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、特殊检查、特殊治疗项目、可能出现的并发症及风险、患者签署意见并签名、经治医师签名、日期等。特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（2）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（3）临床试验性检查和治疗；（4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。8.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容包括入院日期、出院日期、患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、出生地、常住地址、工作单位、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。四、中医诊断书写规范（一）中医诊断原则遵循中医基础理论，运用中医辨证论治方法，综合分析患者的症状、体征、舌象、脉象等信息，准确判断疾病的病因、病位、病性及邪正关系，作出中医诊断。（二）中医诊断内容1.病名诊断依据中医临床诊疗指南及相关标准，准确判断疾病的名称。病名应规范、准确，避免使用模糊、不确定或自创的病名。2.辨证包括八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。应详细描述辨证的依据，如症状、体征、舌象、脉象等，明确证型名称。（三）中医诊断书写要求1.中医诊断应写在西医诊断的上方，按照“病名诊断+辨证”的格式书写。如：病名：感冒证型：风热犯表证2.诊断应明确、规范，避免使用不确切或含义模糊的术语。对于疑难病症或尚未明确诊断的情况，应在诊断后注明“待查”或“疑似”等字样，并进一步说明可能的诊断方向及依据。3.辨证应准确反映疾病当前阶段的本质，证型名称应符合中医理论和临床实际，避免随意拼凑或生搬硬套。五、中医治疗记录规范（一）治疗原则与方法1.根据中医诊断结果，遵循中医治疗原则，制定个体化的治疗方案。治疗方法应包括中药、针灸、推拿、拔罐、艾灸等中医传统疗法，以及必要的西医治疗措施。2.对于中药治疗，应详细记录中药方剂的组成、剂量、用法、煎服方法等；对于针灸、推拿等疗法，应记录治疗部位、手法、疗程等。（二）医嘱书写规范1.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。2.长期医嘱内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。3.中医医嘱应体现中医特色，如中药医嘱应明确药物的性味、归经、功效等，针灸医嘱应注明穴位名称、针刺手法等。（三）治疗效果观察与记录1.医务人员应密切观察患者的治疗效果，及时记录症状、体征的变化情况，以及各项检查指标的改善情况。2.对于治疗过程中出现的不良反应或病情变化，应详细记录发生时间、表现、处理措施及结果等，并及时向上级医师报告。六、中医病历质量控制（一）质量控制组织成立中医病历质量控制小组，由医院分管领导、医务科、护理部、病案室及各临床科室主任等组成。负责制定病历质量控制标准、组织病历质量检查、分析病历质量存在的问题并提出改进措施等。（二）质量控制标准1.病历书写应符合本制度及规范的各项要求，中医诊断准确，辨证合理，治疗措施得当，病历内容完整、规范、准确、及时。2.按照病历质量评分标准进行评分，评分内容包括病历格式、内容完整性、诊断准确性、治疗合理性、