护理文书书写制度及规范

PAGE护理文书书写制度及规范一、总则（一）目的护理文书是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始记录，是临床护理工作的重要组成部分。准确、及时、规范地书写护理文书，有助于医护人员全面了解患者病情，为诊疗决策提供依据，保障医疗护理质量和患者安全，同时也是处理医疗纠纷等法律问题的重要证据。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有护理人员在护理工作中涉及的护理文书书写。（三）基本原则1.客观真实：护理文书应如实记录患者的病情变化、护理措施及效果等，不得虚构、隐瞒或篡改。2.准确规范：使用医学术语、规范的缩写和符号，按照规定的格式、内容和要求书写，确保文书的准确性和规范性。3.及时完整：在规定的时间内及时书写护理文书，记录内容应完整无缺项，保持护理记录的连贯性。4.谁执行谁记录：护理人员应根据自己实际观察和实施的护理措施进行记录，不得代签或漏签。二、护理文书的种类及书写要求（一）体温单1.记录内容患者基本信息，包括姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号等。体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征记录。体温以摄氏度（℃）为单位，口腔温度用蓝“●”、腋下温度用蓝“×”、直肠温度用蓝“○”表示，相邻两次体温用蓝线相连；脉搏以红“●”表示，相邻两次脉搏用红线相连；呼吸用蓝“●”表示；血压以收缩压/舒张压（mmHg）表示。出入量记录，包括每日的饮水量、食物摄入量、尿量、大便次数及量等。体重记录，新入院患者应测量体重并记录，住院期间每周至少测量一次，特殊情况随时测量。手术、分娩、转科、死亡等时间记录。2.书写要求楣栏各项用蓝黑墨水笔填写，要求字迹清晰、工整，不得涂改。体温、脉搏、呼吸、血压等记录应准确及时，绘制曲线时应点圆、线直，符号大小一致。出入量记录应准确，每日总结24小时出入量，填写在相应栏内。体重记录应准确，特殊情况注明原因。（二）医嘱单1.长期医嘱单记录内容：医嘱的日期、时间、内容、停止日期、时间及医生签名等。长期医嘱是指医生开写医嘱时起，有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。书写要求：医嘱内容及起始、停止时间应当由医生书写。医嘱应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。长期医嘱单超过3页时，应及时整理、重整，重整医嘱由医生进行，在原医嘱最后一行下面划一条红线，在红线下用蓝黑墨水笔书写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱按原顺序抄录于红线下。抄录完毕核对无误后，由医生签名。2.临时医嘱单记录内容：医嘱的日期、时间、内容、医生签名等。临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次。书写要求：临时医嘱应在医生开写后15分钟内执行，护士执行后应及时签名。对有疑问的医嘱，护士应向医生询问清楚后方可执行。临时备用医嘱（sos）仅在12小时内有效，过期未执行则自动失效。长期备用医嘱（prn）由医生注明每次用药的间隔时间，护士每次执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名，下一次用药时需将前一次用药时间及效果等情况记录清楚。（三）护理记录单1.一般患者护理记录记录内容：患者姓名、科室、床号、住院病历号、页码、记录日期和时间、生命体征、病情观察情况、护理措施及效果、护士签名等。使用时机：适用于一般患者，根据病情变化及护理需要，至少每班记录一次。书写要求：采用PIO格式记录，即问题（Problem）、措施（Intervention）、结果（Outcome）。记录应重点突出、简洁明了，避免重复。病情观察应客观准确，护理措施应具体可操作，效果评价应真实反映护理效果。2.危重患者护理记录记录内容：除一般患者护理记录内容外，还应包括意识、瞳孔、出入量、用药情况、各种管道护理情况等。使用时机：适用于危重患者，应根据病情变化随时记录，病情变化突然时应及时记录。书写要求：病情观察应详细、准确，如意识状态可分为清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等，瞳孔大小、对光反射情况应具体记录。出入量记录应精确到每小时及24小时总结量，记录应及时、准确。用药情况应记录药物名称、剂量、用药途径、用药时间及用药效果等。各种管道护理情况应记录管道名称、留置时间、通畅情况、护理措施及有无并发症等。（四）手术护理记录单1.记录内容：手术患者的基本信息、手术名称、手术日期、手术时间、麻醉方式、手术医师、护士姓名、术中护理情况（包括患者体位、皮肤准备、器械敷料清点、输液输血、用药、引流管情况等）、手术结束时间、患者出手术室时间等。2.书写要求手术护理记录单应在手术结束后即时完成。记录内容应真实、准确、完整，与手术过程相符。器械敷料清点应准确无误，双人核对签名，如有不符应及时查找原因并记录。三、护理文书的书写流程（一）评估护士在接收患者或进行护理操作前，应对患者的病情、心理状态、自理能力等进行全面评估，为护理文书书写提供依据。评估内容应包括患者的生命体征、症状体征、饮食睡眠、排泄情况、心理状态、社会支持系统等。（二）记录1.根据评估结果，按照护理文书书写要求及时记录相关内容。记录应使用蓝黑墨水笔或碳素笔书写，保持字迹清晰、工整，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水笔书写。2.记录过程中应注意内容的连贯性和逻辑性，避免出现前后矛盾或遗漏重要信息的情况。3.护理文书中的签名应使用全名，不得使用化名或缩写。（三）审核1.每班护士在书写护理文书后，应进行自我审核，检查记录内容是否准确、完整、规范，有无错别字、漏项等。2.护士长应定期对护理文书进行检查审核，发现问题及时纠正，并做好记录。3.护理文书质量控制小组应不定期对护理文书进行抽查审核，对存在的问题进行分析总结，提出改进措施。（四）归档1.护理文书完成后，应按照规定的时间和顺序进行整理归档。体温单、医嘱单、护理记录单等应分别装订成册，手术护理记录单等应单独存放。2.归档后的护理文书应妥善保管，便于查阅和使用，保存期限按照国家相关法律法规和医院规定执行。四、护理文书的质量控制（一）成立质量控制小组由护士长担任组长，各护理单元选派护理骨干组成护理文书质量控制小组。负责制定护理文书质量控制标准，定期对护理文书进行检查、评估和指导，分析存在的问题，提出改进措施。（二）质量控制标准1.书写规范：符合护理文书书写制度及规范的要求，使用医学术语准确，格式正确，字迹清晰。2.内容完整：各项记录内容齐全，无漏项，病情观察、护理措施及效果评价等记录准确、客观、真实。3.时间准确：体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征记录时间准确，医嘱执行时间及时，护理记录与实际护理操作时间相符。4.签名完整：护理文书上的签名应完整、清晰，体现护理人员的职责。（三）检查方法1.定期检查：护士长每周至少对本科室护理文书进行一次全面检查，质量控制小组每月对全院护理文书进行一次抽查。2.不定期抽查：质量控制小组随时对护理文书进行抽查，重点检查新入院患者、危重患者、手术患者等的护理文书。3.专项检查：针对护理文书书写中存在的突出问题或薄弱环节，进行专项检查，如医嘱执行情况、护理记录的准确性等。（四）结果反馈与整改1.质量控制小组对检查结果进行汇总分析，及时反馈给相关护理单元和护理人员。2.对存在问题的护理文书，应注明问题所在，要求责任护士及时整改。整改后由护士长进行复查，确保问题得到解决。3.定期对护理文书质量检查结果进行总结通报，表扬优秀，批评不足，促进护理文书质量的持续提高。五、护理文书的保管与查阅（一）保管1.护理文书应妥善保管，防止丢失、损坏和篡改。2.住院患者的护理文书存放在病区护理文件柜中，由专人负责管理。出院患者的护理文书应按照规定的时间整理归档，交医院病案室统一保管。3.护理文书保存期限按照国家相关法律法规和医院规定执行，一般病历保存不少于30年。（二）查阅1.本院医护人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅护理文书时，应填写查阅申请单，经所在科室负责人同意后，到病案室或病区护理文件管理处查阅。查阅时应爱护护理文书，不得擅自拆散、涂改、标记、抽取、复印或损坏。2.外单位人员因工作需要查阅护理文书时，应持单位介绍信，经医院医务科批准后，在指定地点查阅。查阅内容应严格保密，不得泄露患者隐私。3.患者本人或其代理人查阅护理文书时，应按照医院规定办理相关手续，在医护人员的陪同下查阅。查阅时应尊重患者隐私，不得传播不利于患者的信息。六、护理文书书写的法律责任护理文书是具有法律效力的医疗文件，护理人员应严格按照规定书写护理文书，确保其真实性、准确性和完整性。如因护理文书书写不当导致医疗纠纷或法律问题，护理人员应承担相应的法律责任。1.护理人员应认真履行职责，如实记录患者的病情变化和护理措施，不得隐瞒或篡