门店医保考核制度

PAGE门店医保考核制度一、总则（一）目的为加强门店医保管理，规范医保服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规及医保行业标准，结合本公司实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于公司旗下所有涉及医保服务的门店及其工作人员。（三）考核原则1.合法性原则：严格遵守国家医保法律法规及相关政策规定，确保考核制度合法合规。2.客观性原则：以客观事实为依据，准确记录和评价门店医保服务情况。3.公平公正原则：对所有门店一视同仁，公平公正地进行考核，确保考核结果真实可靠。4.激励改进原则：通过考核，激励门店不断提高医保服务质量，改进存在的问题。二、考核内容与标准（一）医保政策执行情况（30分）1.严格执行医保目录，无超目录范围用药、诊疗、收费等行为（15分）。发现一次违规扣5分，情节严重的扣15分。2.准确把握医保报销政策，为参保人员提供正确的医保报销指导（10分）。出现一次误导参保人员报销政策的情况扣3分，导致参保人员医保报销权益受损的扣10分。3.及时了解医保政策变化，并在门店内进行有效宣传和培训（5分）。未及时宣传政策变化的扣2分，宣传培训效果不佳的扣3分。（二）医保服务质量（35分）1.服务态度热情、周到，使用文明用语，耐心解答参保人员疑问（10分）。接到参保人员投诉服务态度不好的，一次扣3分，造成恶劣影响的扣10分。2.严格遵守医保服务流程，规范操作，确保服务准确、高效（10分）。发现一次未按流程操作的扣3分，因操作不规范导致医保服务出现问题的扣10分。3.保护参保人员隐私，妥善保管参保人员信息资料（5分）。出现参保人员信息泄露情况的，一次扣5分。4.积极配合医保部门的检查、监督工作，提供真实、完整的资料（10分）。拒绝配合检查或提供虚假资料的，一次扣10分。（三）医保基金管理（25分）1.建立健全医保基金管理制度，确保基金安全（10分）。制度不完善的扣5分，因管理不善导致医保基金出现风险的扣10分。2.准确记录医保费用账目及相关信息，账目清晰、准确（10分）。账目出现错误或不清晰的，一次扣3分，严重影响医保基金核算的扣10分。3.定期对医保基金使用情况进行自查自纠，及时发现和纠正问题（5分）。未按时自查或自查发现问题未及时整改的，一次扣3分。（四）医保信息系统管理（10分）1.确保医保信息系统正常运行，及时处理系统故障（5分）。系统出现故障未及时处理影响医保服务的，一次扣3分，因系统问题导致医保数据错误或丢失的扣5分。2.严格遵守医保信息系统操作规范，保障信息安全（5分）。违规操作信息系统的，一次扣3分，造成信息安全事故的扣5分。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：公司医保管理部门定期或不定期对门店进行现场检查，记录检查情况。2.参保人员投诉处理：对参保人员关于医保服务的投诉进行调查核实，作为考核依据。3.医保部门反馈：收集医保部门对门店的检查反馈意见，纳入考核范围。（二）考核周期考核周期为自然年度，每年1月1日至12月31日。四、考核评分与结果应用（一）考核评分1.考核实行百分制，根据各项考核内容的标准进行评分。2.日常检查、参保人员投诉处理及医保部门反馈的情况分别计分，最后汇总得出年度考核总分。（二）考核结果等级划分1.90分及以上为优秀。2.8089分为良好。3.6079分为合格。4.低于60分为不合格。（三）结果应用1.优秀门店：给予表彰和奖励，如奖金、荣誉证书等，并在公司内部进行宣传推广，作为其他门店学习的榜样。2.良好门店：进行通报表扬，鼓励继续保持，针对存在的不足之处提出改进建议。3.合格门店：下达整改通知书，要求限期整改，整改期间加强监督检查。4.不合格门店：给予警告处分，暂停医保服务资格[X]天，进行全面整改。整改后经复查仍不合格的，取消医保服务资格，并依法依规追究相关责任。五、违规处理（一）违规行为界定1.违反医保政策规定，如超目录范围用药、诊疗、收费等。2.医保服务质量不达标，如服务态度恶劣、操作不规范等，导致参保人员权益受损。3.医保基金管理不善，出现账目混乱、基金安全风险等问题。4.医保信息系统管理违规，影响医保服务正常开展或信息安全。（二）处理措施1.对于轻微违规行为，给予警告，责令立即整改，并记录在案。2.对于一般违规行为，除责令整改外，视情节轻重给予相应的经济处罚，如扣除当月绩效奖金的[X]%[X]%。3.对于严重违规行为，除经济处罚外，暂停医保服务资格[X]天以上，直至取消医保服务资格，并依法追究相关人员的法律责任。六、申诉与复查（一）申诉门店对考核结果有异议的，可在考核结果公布后[X]个工作日内，向公司医保管理部门提出书面申诉。申诉内容应包括申诉理由、相关证据等。（二）复查公司医保管理部门接到申诉后，应在[X]个工作日内进行复查。复查可采取现场核实、调阅资料、重新评估等方式。复查结果应及时反馈给申诉门店。七、培训与指导（一）培训计划公司医保管理部门应制定年度医保培训计划，定期组织门店工作人员参加医保政策、服务规范、信息系统操作等方面的培训。（二）培训内容1.医保法律法规及政策解读。2.医保服务流程与规范。3.医保基金管理知识。4.医保信息系统操作技能。（三）指导