江苏医惠宝1号报销制度

江苏医惠宝1号报销制度一、总则

江苏医惠宝1号报销制度旨在规范江苏省内居民通过“江苏医惠宝1号”平台享受医疗保险报销服务的流程与标准，保障参保人员的合法权益，提高医疗保障服务效率。本制度适用于江苏省行政区域内的所有参保人员，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等各类保障类型的参保对象。制度明确了报销范围、报销比例、报销流程、费用结算及相关责任，确保报销服务的规范化、透明化。

本制度遵循以下基本原则：

1.**公平公正原则**。所有参保人员享有平等的报销权利，报销标准不因参保人员的地域、职业、收入等因素而有所不同。

2.**效率优先原则**。通过优化报销流程，缩短报销周期，提高服务效率，减少参保人员的等待时间。

3.**公开透明原则**。报销政策、标准、流程等信息通过官方渠道公开发布，接受社会监督，确保政策执行的透明度。

4.**动态调整原则**。根据医疗费用变化、医保基金运行情况及政策需求，适时调整报销范围与比例，确保制度的可持续性。

本制度所称“江苏医惠宝1号”是指由江苏省医疗保障局统一推广的医疗保障服务平台，参保人员可通过该平台进行医保费用查询、报销申请、政策咨询等业务。平台支持线上、线下多种报销方式，参保人员可根据自身需求选择合适的报销渠道。

本制度适用于以下报销场景：

1.**住院报销**。参保人员在定点医疗机构发生的符合医保政策范围内的住院费用，可通过本制度申请报销。

2.**门诊报销**。参保人员在定点医疗机构或零售药店发生的符合医保政策范围内的门诊费用，可通过本制度申请报销。

3.**特殊门诊报销**。参保人员因慢性病、特殊病等需要长期治疗，在定点医疗机构发生的符合医保政策范围内的特殊门诊费用，可通过本制度申请报销。

4.**门诊慢性病、特殊病费用报销**。符合规定的门诊慢性病、特殊病病种目录内的费用，按照本制度规定比例报销。

5.**异地就医报销**。参保人员在江苏省外定点医疗机构发生的符合医保政策范围内的医疗费用，可通过本制度申请报销，享受相应的异地就医结算服务。

本制度明确了报销费用的起付标准、报销比例、封顶线等核心要素，参保人员需按规定提交报销材料，经审核后获得报销款项。

二、报销范围与标准

三、报销流程

四、费用结算与支付

五、监督管理与责任

六、附则

二、报销范围与标准

1.报销范围

江苏医惠宝1号报销制度覆盖的医疗服务项目主要包括住院费用、门诊费用、特殊门诊费用、门诊慢性病、特殊病费用以及异地就医费用。这些费用必须符合国家及江苏省医保政策规定的诊疗项目、药品目录和服务设施标准，方可纳入报销范围。

住院费用方面，参保人员因疾病在定点医疗机构发生的床位费、护理费、检查费、化验费、治疗费等，均属于报销范围。其中，床位费和护理费根据不同等级的定点医疗机构设定不同的报销标准，一般一级医疗机构报销比例较高，三级医疗机构报销比例相对较低。检查费和化验费则根据项目目录进行报销，目录内的项目按规定比例报销，目录外的项目不予报销。治疗费用中，属于医保目录内的药品和医用耗材可按规定比例报销，目录外的费用需个人自付。

门诊费用包括普通门诊费用和门诊特殊病费用。普通门诊费用主要指参保人员在定点医疗机构或零售药店发生的诊疗费、药品费等，其中诊疗费按项目目录报销，药品费则根据药品目录分为甲类药品和乙类药品，甲类药品全额纳入报销范围，乙类药品需个人自付一定比例。门诊特殊病费用则针对特定病种，如慢性肾功能衰竭、器官移植后抗排异治疗等，这些病种的费用按照特殊病种目录进行报销，报销比例通常较高。

特殊门诊费用是指因慢性病、特殊病等需要长期治疗，在定点医疗机构发生的符合医保政策范围内的费用。例如，糖尿病患者发生的血糖检测费、胰岛素费用，高血压患者发生的药品费用等，均属于特殊门诊费用报销范围。特殊门诊费用的报销标准根据病种目录和药品目录进行确定，不同病种的报销比例有所不同，一般慢性病报销比例在70%至80%之间，特殊病报销比例更高，部分病种可达90%以上。

异地就医费用是指参保人员在江苏省外定点医疗机构发生的符合医保政策范围内的医疗费用。异地就医报销范围与省内就医相同，但报销比例可能略有不同。参保人员需提前通过江苏医惠宝1号平台备案异地就医信息，否则可能无法享受报销服务。异地就医费用实行统筹地区目录管理，参保人员可享受参保地的报销比例，但部分费用可能需要个人先行垫付一定比例，待返回参保地后报销剩余部分。

2.报销标准

报销标准主要包括起付标准、报销比例和封顶线三个核心要素。起付标准是指参保人员需自行承担的医疗费用金额，超过起付标准后的费用方可按规定比例报销。起付标准根据就诊医院等级和费用类型设定，一般一级医疗机构起付标准较低，三级医疗机构起付标准较高；住院起付标准通常高于门诊起付标准。例如，一级医疗机构住院起付标准可能为300元，二级医疗机构为500元，三级医疗机构为1000元，门诊起付标准则可能为100元至200元不等。

报销比例是指医保基金支付的医疗费用占符合报销费用总额的比例。报销比例根据费用类型、病种目录、药品目录等因素确定。住院费用的报销比例一般较高，一级医疗机构可达90%以上，三级医疗机构可达70%至80%；门诊费用的报销比例相对较低，普通门诊一般不超过70%，特殊门诊可达80%至90%。药品费用的报销比例则根据药品目录分类确定，甲类药品报销比例较高，乙类药品需个人自付一定比例，通常为10%至30%。

封顶线是指医保基金单次或年度内支付医疗费用的最高限额。封顶线根据统筹地区经济水平和医保基金运行情况设定，一般每年调整一次。例如，某统筹地区的住院费用封顶线可能为30万元，门诊费用封顶线可能为1万元。超过封顶线的费用需个人自付。封顶线以上的费用可通过大病保险等补充保障措施进一步报销，减轻参保人员的经济负担。

3.特殊规定

江苏医惠宝1号报销制度对部分费用类型有特殊规定。例如，急诊费用报销比例通常高于普通门诊费用，因急诊产生的医疗费用可享受额外的报销优惠。参保人员在急诊情况下发生的医疗费用，报销比例可提高5%至10%。此外，住院期间产生的陪护费、交通费等非医疗费用不属于报销范围，需个人自付。

异地就医费用报销需符合特定条件。参保人员需提前通过江苏医惠宝1号平台备案异地就医信息，否则可能无法享受报销服务。异地就医费用实行统筹地区目录管理，参保人员可享受参保地的报销比例，但部分费用可能需要个人先行垫付一定比例，待返回参保地后报销剩余部分。异地就医的起付标准、报销比例和封顶线与省内就医相同，但部分统筹地区可能对异地就医费用设定更高的起付标准或较低报销比例，具体需以参保地的政策为准。

门诊慢性病、特殊病费用报销有特殊规定。参保人员需按规定提交慢性病、特殊病认定材料，经审核通过后方可享受相关费用报销。慢性病、特殊病费用报销比例通常较高，部分病种的报销比例可达90%以上。但需注意，慢性病、特殊病费用需按病种目录和药品目录进行报销，目录外的费用需个人自付。此外，慢性病、特殊病费用报销有上限，超过年度封顶线的费用需通过大病保险等补充保障措施进一步报销。

4.费用目录管理

江苏医惠宝1号报销制度采用诊疗项目目录、药品目录和服务设施标准进行费用管理。诊疗项目目录包括检查项目、化验项目、治疗项目等，目录内的项目按规定比例报销，目录外的项目不予报销。药品目录分为甲类药品和乙类药品，甲类药品全额纳入报销范围，乙类药品需个人自付一定比例。服务设施标准包括床位费、护理费等，不同等级的定点医疗机构设定不同的报销标准。

费用目录管理实行动态调整机制。根据医疗技术发展和医疗费用变化，医保部门会定期对诊疗项目目录、药品目录和服务设施标准进行调整。例如，每年医保部门会根据临床需求和技术进步，增补部分诊疗项目，淘汰部分老旧药品，并调整部分费用的报销标准。参保人员可通过江苏医惠宝1号平台查询最新的费用目录信息，确保报销服务符合最新政策规定。

参保人员在就医过程中需注意费用目录管理。在就医前，可通过江苏医惠宝1号平台查询定点医疗机构的服务设施标准，选择合适的医疗机构，避免因超出报销标准而产生额外费用。在用药过程中，应优先选择甲类药品，减少乙类药品的使用，降低个人自付比例。此外，在住院治疗时，应尽量选择一级或二级医疗机构，提高报销比例，降低起付标准。

5.异常费用处理

异常费用是指因特殊原因无法纳入常规报销范围的医疗费用，如非医保目录费用、因第三方责任产生的医疗费用等。异常费用处理需符合以下规定：

非医保目录费用不予报销。参保人员在就医过程中产生的非医保目录费用，如自费药品、自费诊疗项目等，需个人自付。例如，部分进口药品、新型诊疗技术等可能不属于医保目录范围，参保人员需自行承担相关费用。但需注意，部分非医保目录费用可通过大病保险等补充保障措施进一步报销，减轻经济负担。

因第三方责任产生的医疗费用不属于医保报销范围。例如，因交通事故产生的医疗费用，应由事故责任人承担，医保基金不予报销。但需注意，在特定情况下，如交通事故责任人无法确定或无力承担时，参保人员可通过法律途径维权，并申请医保部门协调处理。此外，部分统筹地区可能对因第三方责任产生的医疗费用设定特定报销政策，参保人员需以当地政策为准。

参保人员在就医过程中如遇异常费用，需及时向医保部门报告。异常费用处理需提供相关证明材料，如非医保目录费用清单、第三方责任认定书等。医保部门将根据政策规定进行审核，符合条件的可按规定比例报销，不符合条件的不予报销。参保人员可通过江苏医惠宝1号平台查询异常费用处理流程，确保报销服务符合政策规定。

三、报销流程

1.报销申请

参保人员可通过江苏医惠宝1号平台或定点医疗机构提交报销申请。线上申请需在平台注册并登录个人账户，填写报销信息并上传相关材料；线下申请需携带报销材料至定点医疗机构或指定医保经办机构办理。报销申请应如实填写就医信息、费用明细等，确保信息的准确性。

报销申请需提交以下材料：医疗费用发票、费用明细清单、诊断证明、住院病历（住院报销需提供）、门诊病历（门诊报销需提供）、慢性病、特殊病认定材料（如适用）等。异地就医报销还需提供异地就医备案证明。参保人员可通过江苏医惠宝1号平台查询所需材料清单，避免遗漏重要文件。

报销申请有时效要求。参保人员需在医疗费用发生后的规定时间内提交报销申请，一般不超过180天。超过时效的申请将不予受理，参保人员需自行承担相关损失。江苏医惠宝1号平台会提醒参保人员报销时效，确保申请及时提交。

2.审核与支付

报销申请提交后，医保部门将进行审核。线上申请通过平台自动审核，审核时间一般不超过5个工作日；线下申请需提交至定点医疗机构或医保经办机构，审核时间一般不超过10个工作日。审核内容包括就医信息的真实性、费用明细的完整性、报销标准的符合性等。

审核通过后，医保部门将进行费用结算与支付。结算方式分为线上支付和线下支付两种。线上支付通过江苏医惠宝1号平台直接将报销款项转入参保人员绑定的银行卡；线下支付需凭审核后的报销材料至定点医疗机构或医保经办机构领取报销款项。支付时间一般不超过审核通过后的7个工作日。

审核不通过的处理方式。如审核发现材料不齐全、信息不实或不符合报销标准等问题，医保部门将通知参保人员补充材料或说明情况。参保人员需在规定时间内补充材料或说明情况，否则申请将被终止。如因政策调整导致报销条件变化，医保部门将按最新政策执行，并退回已支付款项。

3.异地就医报销

异地就医报销流程与省内就医基本一致，但需提前备案。参保人员在异地就医前，需通过江苏医惠宝1号平台或定点医疗机构提交异地就医备案申请，提供就医原因、就医地点等信息。备案完成后，方可享受异地就医结算服务。

异地就医报销需符合以下条件：备案有效期内、在定点医疗机构就医、使用医保卡或绑定银行卡支付费用。备案有效期一般为6个月，参保人员需在有效期内完成就医并提交报销申请。如需延长备案期限，需提前申请延期。

异地就医报销的申请与审核流程与省内就医相同。参保人员可通过江苏医惠宝1号平台提交异地就医报销申请，并上传相关材料。审核通过后，报销款项将按线上或线下方式支付。异地就医报销的起付标准、报销比例和封顶线与省内就医相同，但部分统筹地区可能设定更高的起付标准或较低报销比例，具体需以参保地的政策为准。

4.特殊情况处理

参保人员在报销过程中如遇特殊情况，如医疗费用较高、报销款项不足等，可申请特殊处理。特殊处理需提供相关证明材料，如高额医疗费用清单、贫困证明等。医保部门将根据政策规定进行审核，符合条件的可给予额外支持。

参保人员如对报销结果有异议，可申请复核。复核需提交申诉材料，医保部门将重新审核相关材料，并给出最终结论。复核结果将通过江苏医惠宝1号平台或短信方式通知参保人员。

参保人员在报销过程中需注意保护个人隐私。医保部门将对参保人员的就医信息、费用明细等严格保密，未经授权不得泄露。参保人员可通过江苏医惠宝1号平台查询报销进度，确保报销服务符合政策规定。

5.报销服务查询

参保人员可通过江苏医惠宝1号平台查询报销进度、费用明细、政策咨询等服务。平台提供以下查询功能：

报销进度查询。参保人员可实时查询报销申请的审核状态、支付状态等，确保报销服务及时高效。

费用明细查询。参保人员可查询医疗费用明细、报销金额、自付金额等，了解报销详情。

政策咨询。平台提供医保政策咨询功能，参保人员可通过在线客服或热线电话咨询报销政策、流程等问题。

参保人员可通过江苏医惠宝1号平台获取报销服务相关信息，确保报销服务符合政策规定，提高报销效率。

四、费用结算与支付

1.结算方式

江苏医惠宝1号报销制度的费用结算方式主要包括定点医疗机构直接结算和医保经办机构结算两种模式。定点医疗机构直接结算是指参保人员在定点医疗机构就医时，医疗费用由医保基金和参保人员按比例结算，无需个人全额垫付后报销。这种模式主要适用于住院和门诊大病等费用较高的医疗场景，简化了报销流程，提高了就医效率。医保经办机构结算则是指参保人员在就医结束后，通过医保经办机构或江苏医惠宝1号平台提交报销申请，经审核后由医保基金支付相应款项。这种模式适用于门诊普通病等费用相对较低的医疗场景。

定点医疗机构直接结算的具体流程如下：参保人员在定点医疗机构就医时，需出示医保卡或通过其他身份认证方式确认参保身份。医疗机构根据医保政策规定，对符合报销范围的费用进行结算，扣除医保基金应支付的部分后，剩余费用由参保人员支付。结算过程由医疗机构信息系统与医保信息系统实时交互完成，确保结算信息的准确性和及时性。对于需要个人垫付的部分，医疗机构会提供详细的费用清单，列明各项费用的报销比例和自付金额，参保人员可当场核对确认。

医保经办机构结算的具体流程如下：参保人员在就医结束后，需在规定时间内到医保经办机构或通过江苏医惠宝1号平台提交报销申请，并提交相关材料。医保经办机构对申请材料进行审核，审核通过后，将报销款项支付至参保人员绑定的银行卡。对于门诊费用报销，参保人员可每月或每季度集中提交一次报销申请，也可在就医结束后立即提交。对于住院费用报销，一般需在出院后一定时间内提交申请，具体时间要求需以当地政策为准。

2.支付流程

报销款项的支付流程分为审核、复核、支付三个环节。审核环节由医保经办机构或平台系统完成，主要核对报销申请材料的完整性和合规性。复核环节由上级医保部门或专门机构完成，对审核结果进行最终确认，确保支付无误。支付环节则由医保基金通过银行转账方式完成，将报销款项支付至参保人员绑定的银行卡。

审核环节的具体流程如下：参保人员提交报销申请后，医保经办机构或平台系统会自动审核申请材料的完整性，包括医疗费用发票、费用明细清单、诊断证明等。如材料齐全，系统会进一步核对费用明细是否符合医保政策规定，如诊疗项目是否在目录内、药品是否为甲类或乙类等。审核过程中，如发现材料不齐全或费用明细有疑问，系统会自动提示参保人员补充材料或说明情况。审核时间一般不超过5个工作日，特殊情况可适当延长。

复核环节的具体流程如下：审核通过后的报销申请，将进入复核环节。复核环节由上级医保部门或专门机构完成，对审核结果进行最终确认。复核内容包括就医行为的合规性、费用结算的准确性等。复核过程中，如发现存在问题，复核机构会退回申请并说明原因，参保人员需根据要求补充材料或修改申请。复核时间一般不超过3个工作日，特殊情况可适当延长。复核通过后，申请将进入支付环节。

支付环节的具体流程如下：复核通过后的报销申请，医保经办机构将根据支付信息，通过银行转账方式将报销款项支付至参保人员绑定的银行卡。支付时间一般不超过复核通过后的7个工作日，特殊情况可适当延长。支付完成后，医保经办机构或平台系统会通过短信或APP推送方式通知参保人员，告知支付金额和支付时间。参保人员可登录江苏医惠宝1号平台查询支付详情，确保报销款项及时到账。

3.支付方式

报销款项的支付方式主要包括银行转账和现金支付两种。银行转账是主要的支付方式，参保人员需提前绑定银行卡，确保支付信息准确无误。现金支付则适用于部分偏远地区或特殊情况，如参保人员无法绑定银行卡或申请时未提供银行卡信息等。现金支付需在医保经办机构现场办理，并需提供有效身份证明。

银行转账的具体流程如下：参保人员在申请报销时，需提供本人有效的银行卡号和开户行信息。医保经办机构或平台系统将报销款项直接转账至指定银行卡。转账过程中，会扣除一定比例的手续费，具体比例需以银行规定为准。转账完成后，参保人员可通过银行查询功能或江苏医惠宝1号平台查询支付详情。

现金支付的具体流程如下：参保人员需携带报销申请材料、身份证明等到医保经办机构现场办理。经办机构核对申请材料后，将报销款项以现金形式支付给参保人员。现金支付需在规定时间内办理，过期未领取的款项将退回医保基金。现金支付过程中，经办机构会提供收款凭证，参保人员可妥善保管以备后续查询。

4.支付时效

报销款项的支付时效是衡量医保服务效率的重要指标。江苏医惠宝1号报销制度对支付时效有明确规定，确保参保人员及时获得报销款项。一般而言，审核通过后的报销款项支付时间不超过7个工作日，特殊情况可适当延长。支付时效的保障措施包括优化审核流程、提高系统处理能力、加强部门协作等。

优化审核流程的具体措施如下：医保经办机构通过引入人工智能技术，对报销申请材料进行自动识别和审核，减少人工审核的时间和误差。同时，建立快速审核通道，对于材料齐全、符合规定的申请，优先进行审核，缩短审核时间。此外，加强审核人员的培训，提高审核效率和准确性。

提高系统处理能力的具体措施如下：医保经办机构通过升级医保信息系统，提高系统处理能力，确保报销申请材料能够快速传输和审核。同时，建立备用系统，在主系统出现故障时，能够迅速切换到备用系统，确保报销服务不中断。此外，加强系统安全防护，防止数据泄露和篡改。

加强部门协作的具体措施如下：医保经办机构与定点医疗机构、银行等相关部门建立协作机制，确保报销款项能够及时支付。例如，与定点医疗机构建立信息共享机制，实时获取就医信息，减少审核时间；与银行建立快速转账机制，确保报销款项能够迅速到账。此外，建立投诉处理机制，对支付时效问题进行及时处理，保障参保人员权益。

5.异地就医结算

异地就医结算是指参保人员在江苏省外定点医疗机构发生的医疗费用，通过医保基金进行结算支付。异地就医结算分为直接结算和报销两种模式。直接结算是指参保人员在异地就医时，医疗费用由医保基金和参保人员按比例结算，无需个人全额垫付后报销。报销则是指参保人员在异地就医结束后，通过医保经办机构或江苏医惠宝1号平台提交报销申请，经审核后由医保基金支付相应款项。

直接结算的具体流程如下：参保人员在异地就医前，需通过江苏医惠宝1号平台或定点医疗机构提交异地就医备案申请，提供就医原因、就医地点等信息。备案完成后，可在备案地定点医疗机构就医，医疗费用由医保基金和参保人员按比例结算。结算过程由医疗机构信息系统与医保信息系统实时交互完成，确保结算信息的准确性和及时性。对于需要个人垫付的部分，医疗机构会提供详细的费用清单，列明各项费用的报销比例和自付金额，参保人员可当场核对确认。

报销的具体流程如下：参保人员在异地就医结束后，需在规定时间内到医保经办机构或通过江苏医惠宝1号平台提交报销申请，并提交相关材料。医保经办机构对申请材料进行审核，审核通过后，将报销款项支付至参保人员绑定的银行卡。对于门诊费用报销，参保人员可每月或每季度集中提交一次报销申请，也可在就医结束后立即提交。对于住院费用报销，一般需在出院后一定时间内提交申请，具体时间要求需以当地政策为准。

异地就医结算的支付方式与省内就医相同，主要包括银行转账和现金支付两种。银行转账是主要的支付方式，参保人员需提前绑定银行卡，确保支付信息准确无误。现金支付则适用于部分偏远地区或特殊情况，如参保人员无法绑定银行卡或申请时未提供银行卡信息等。现金支付需在医保经办机构现场办理，并需提供有效身份证明。

6.特殊情况处理

参保人员在报销过程中如遇特殊情况，如医疗费用较高、报销款项不足等，可申请特殊处理。特殊处理需提供相关证明材料，如高额医疗费用清单、贫困证明等。医保部门将根据政策规定进行审核，符合条件的可给予额外支持。例如，对于因重大疾病导致医疗费用远超年度封顶线的情况，医保部门可通过大病保险等补充保障措施给予额外报销，减轻参保人员的经济负担。

参保人员如对报销结果有异议，可申请复核。复核需提交申诉材料，医保部门将重新审核相关材料，并给出最终结论。复核结果将通过江苏医惠宝1号平台或短信方式通知参保人员。例如，如参保人员认为医疗机构多收费或报销比例过低，可申请复核，医保部门将进行调查核实，确保报销结果公平公正。

参保人员在报销过程中需注意保护个人隐私。医保部门将对参保人员的就医信息、费用明细等严格保密，未经授权不得泄露。例如，医保部门将建立严格的保密制度，对工作人员进行保密培训，确保参保人员的信息安全。参保人员可通过江苏医惠宝1号平台查询报销进度，确保报销服务符合政策规定，提高报销效率。

五、监督管理与责任

1.监督机制

江苏医惠宝1号报销制度的监督管理机制由医保行政部门、经办机构、定点医药机构和社会监督四部分组成，形成全方位、多层次的监督体系，确保制度的有效实施和基金的合理使用。医保行政部门负责制定和修订报销政策，监督制度的执行情况，并对违规行为进行查处。经办机构负责具体的报销审核、结算和支付工作，确保报销服务的规范性和高效性。定点医药机构作为医疗服务提供者，需严格遵守医保政策规定，确保医疗服务的质量和费用结算的准确性。社会监督则通过媒体曝光、投诉举报等方式，对医保基金使用进行监督，防止欺诈骗保行为的发生。

医保行政部门的监督职责包括：制定和修订报销政策，根据医疗费用变化、基金运行情况和政策需求，适时调整报销范围、比例和标准；对经办机构和定点医药机构的履职情况进行监督，确保政策执行的公平公正；对违规行为进行查处，如发现骗取医保基金的行为，将依法进行处罚，情节严重的将移交司法机关处理。医保行政部门还定期开展医保政策宣传，提高参保人员的政策知晓率和维权意识。

经办机构的监督职责包括：规范报销审核流程，确保报销申请材料的完整性和合规性；加强系统管理，提高审核效率和准确性；对报销数据进行统计分析，为政策调整提供依据；建立投诉处理机制，及时处理参保人员的投诉举报，保障参保人员的合法权益。经办机构还通过与定点医药机构签订服务协议的方式，明确双方的权利和义务，确保医疗服务和费用结算的规范性。

定点医药机构的监督职责包括：严格遵守医保政策规定，确保医疗服务的质量和费用结算的准确性；建立健全内部管理制度，加强对医务人员的培训，防止违规行为的发生；配合医保部门的监督检查，如实提供相关资料，接受社会监督。定点医药机构还需定期公示医疗费用信息，接受参保人员的监督，提高医疗服务的透明度。

社会监督的作用主要体现在媒体曝光、投诉举报等方面。媒体通过曝光欺诈骗保行为，形成舆论压力，促使医保部门加强监管。参保人员可通过投诉举报的方式，对违规行为进行监督，医保部门将对投诉举报进行核实，对违规行为进行查处。社会监督是医保监管的重要补充，有助于提高医保基金使用的安全性和有效性。

2.责任追究

江苏医惠宝1号报销制度对违规行为设定了明确的责任追究机制，确保制度的严肃性和权威性。责任追究的对象包括经办机构工作人员、定点医药机构医务人员和参保人员，针对不同类型的违规行为，设定不同的处罚措施，确保违规行为得到有效遏制。

经办机构工作人员的违规行为包括：审核不严、支付不当、泄露参保人员隐私等。经办机构工作人员如违反工作纪律，造成医保基金损失或影响报销服务的效率，将依法依规进行处罚，情节严重的将给予行政处分，构成犯罪的将移交司法机关处理。经办机构还建立了内部责任追究制度，对工作人员的履职情况进行考核，确保报销服务的规范性和高效性。

定点医药机构的违规行为包括：虚报费用、串换项目、过度诊疗、分解住院等。定点医药机构如存在违规行为，医保部门将依法进行处罚，如追回违规资金、暂停其医保服务资格等。情节严重的，将列入医保黑名单，禁止其参与医保服务。定点医药机构还需承担民事责任，对因违规行为造成参保人员损害的，将依法进行赔偿。

参保人员的违规行为包括：伪造材料、骗取报销款项等。参保人员如存在违规行为，医保部门将追回违规资金，并对其进行警告或罚款。情节严重的，将列入医保黑名单，禁止其享受医保待遇。参保人员还需承担民事责任，对因违规行为造成医保基金损失的，将依法进行赔偿。

责任追究的程序包括调查取证、审核认定、处罚决定和执行监督。医保部门对违规行为进行调查取证，收集相关证据，并对其进行审核认定。审核认定后，将依法作出处罚决定，并通知当事人。处罚决定执行后，医保部门将进行监督，确保处罚决定的落实。责任追究的程序需公开透明，接受社会监督，确保处罚的公正性和合理性。

3.风险防控

江苏医惠宝1号报销制度的风险防控机制旨在识别、评估和控制报销过程中的各种风险，确保医保基金的安全使用和报销服务的规范运行。风险防控机制包括制度建设、技术应用、监督检查和宣传教育四个方面，形成全方位、多层次的风险防控体系。

制度建设是指通过完善报销政策、优化报销流程、加强部门协作等方式，降低报销过程中的风险。医保部门将根据医疗费用变化、基金运行情况和政策需求，适时调整报销范围、比例和标准，确保政策的科学性和合理性。经办机构将优化报销流程，简化报销手续，提高报销效率，降低操作风险。医保部门还将加强与公安、司法等部门的协作，共同打击欺诈骗保行为，降低基金使用风险。

技术应用是指通过引入人工智能、大数据等技术，提高报销过程的智能化水平，降低人为操作风险。医保部门将引入人工智能技术，对报销申请材料进行自动识别和审核，减少人工审核的时间和误差。经办机构还将建立大数据分析平台，对报销数据进行统计分析，识别异常行为，降低基金使用风险。此外，医保部门还将建立信息安全平台，加强系统安全防护，防止数据泄露和篡改，降低信息安全风险。

监督检查是指通过定期和不定期的方式，对经办机构和定点医药机构的履职情况进行监督检查，及时发现和纠正问题，降低违规风险。医保部门将定期开展监督检查，对报销政策执行情况、基金使用情况等进行检查，发现问题及时整改。经办机构还将建立内部监督检查机制，对工作人员的履职情况进行考核，确保报销服务的规范性和高效性。定点医药机构还需定期接受医保部门的监督检查，确保医疗服务的质量和费用结算的准确性。

宣传教育是指通过多种渠道，对参保人员、经办机构和定点医药机构进行医保政策宣传和教育培训，提高其政策知晓率和风险防范意识。医保部门将通过媒体、网络等多种渠道，对医保政策进行宣传，提高参保人员的政策知晓率和维权意识。经办机构还将对工作人员进行培训，提高其业务能力和风险防范意识。定点医药机构还需对医务人员进行培训，确保其了解医保政策规定，防止违规行为的发生。

4.信息公开

江苏医惠宝1号报销制度的信息公开机制旨在提高报销服务的透明度，接受社会监督，保障参保人员的知情权和监督权。信息公开的内容包括政策信息、费用信息、审核信息、处罚信息等，通过多种渠道进行公开，确保信息的及时性和准确性。

政策信息公开是指通过官方渠道，公开医保政策规定，包括报销范围、比例、标准等，方便参保人员查询。医保部门将通过江苏医惠宝1号平台、官方网站、微信公众号等多种渠道，公开医保政策规定，并定期更新，确保信息的及时性和准确性。参保人员可通过这些渠道查询医保政策，了解自己的权益和义务，提高政策知晓率。

费用信息公开是指通过官方渠道，公开医疗费用信息，包括费用明细、报销金额、自付金额等，接受社会监督。定点医药机构将通过公示栏、官方网站等多种渠道，公示医疗费用信息，方便参保人员查询。医保部门还将建立费用信息公开平台，对医疗费用信息进行汇总和分析，并定期发布费用报告，接受社会监督。

审核信息公开是指通过官方渠道，公开报销审核信息，包括审核状态、审核结果等，提高审核的透明度。经办机构将通过江苏医惠宝1号平台、短信等方式，向参保人员发送审核结果通知，并接受参保人员的查询。医保部门还将建立审核信息公开平台，对审核信息进行汇总和分析，并定期发布审核报告，接受社会监督。

处罚信息公开是指通过官方渠道，公开违规行为的处罚信息，形成舆论压力，防止违规行为的发生。医保部门将通过官方网站、微信公众号等多种渠道，公开违规行为的处罚信息，接受社会监督。医保部门还将建立处罚信息公开平台，对处罚信息进行汇总和分析，并定期发布处罚报告，接受社会监督。信息公开的过程需公开透明，接受社会监督，确保信息的真实性和准确性。

5.应急处置

江苏医惠宝1号报销制度的应急处置机制旨在应对突发情况，确保医保服务的连续性和稳定性。应急处置机制包括应急预案制定、应急资源准备、应急响应流程和应急评估总结四个方面，形成全方位、多层次的应急处置体系。

应急预案制定是指根据突发情况的特点，制定相应的应急预案，明确应急处置的流程和措施。医保部门将根据突发情况的风险等级，制定相应的应急预案，包括人员伤亡应急预案、医疗资源应急预案、基金安全应急预案等。应急预案将明确应急处置的责任主体、处置流程、处置措施等，确保应急处置的有序进行