精神科病历书写规范

精神科病历书写规范一、病历书写的基本原则精神科病历书写应遵循以下基本原则，这些原则是确保病历质量的基石：1.客观真实性原则：病历内容必须是医师通过问诊、体格检查、精神检查及辅助检查等获得的客观事实，如实记录，不得虚构、篡改或隐瞒。对患者的陈述和观察到的现象，应直接记录，避免加入个人主观臆断或未经证实的推断。2.准确完整性原则：病历书写应使用规范的医学术语，字迹清晰（或电子录入准确无误），语句通顺，标点正确。内容要全面，涵盖疾病发生、发展、演变、诊治的全过程，以及与疾病相关的各种信息，确保没有重要信息的遗漏。3.及时规范性原则：病历应在规定时间内完成书写，尤其是首次病程记录、抢救记录等时效性要求高的内容。记录格式、项目、内容应符合国家及医疗机构的统一规定，使用标准的疾病诊断名称和药物名称。4.逻辑性原则：病历记录的内容应条理清晰，层次分明，因果关系明确。从主诉、现病史到诊断、治疗计划，应有严密的逻辑联系，能够体现医师的临床思维过程。5.保密性原则：病历涉及患者的隐私，书写和保管过程中必须严格遵守保密制度，不得随意泄露患者信息。二、精神科病历的基本结构与内容要求一份完整的精神科住院病历通常包括以下主要部分，门诊病历则相对简洁，但核心要素一致：（一）一般项目包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业（或学生所在学校、班级）、籍贯、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。这些信息应准确无误，其中病史陈述者的可靠性评估对于判断病史内容的可信度具有重要参考价值。（二）主诉主诉是促使患者本次就诊的最主要、最直接的原因，通常包括主要症状（或体征）及其持续时间。力求简明扼要，一般不超过20个字。例如：“凭空闻声，疑人害己，言行紊乱X月”。（三）现病史现病史是病历的核心部分，应详细记录从发病到本次入院或就诊前的全部过程。对于精神科而言，尤其要重点描述精神症状的发生、发展、演变情况。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、可能的诱因或原因（如精神刺激、躯体疾病、药物使用等）。2.主要临床表现：按时间顺序详细描述疾病发展过程中的各种精神症状和躯体症状。对精神症状的描述应客观、具体，避免使用笼统或含糊的词汇。例如，描述幻觉时，应说明幻觉的种类（听、视、嗅、味、触）、内容、出现频率、持续时间、患者对幻觉的反应及影响；描述妄想时，应说明妄想的种类、内容、形成过程、牢固程度、与其他症状的关系及对患者行为的影响。情感症状、意志行为障碍、认知功能障碍等均需详细记录。3.病情的演变与波动：症状的加重、减轻或缓解情况，有无周期性或规律性变化，以及影响病情变化的因素。4.诊治经过：既往是否就诊过，诊断为何种疾病，接受过何种治疗（包括药物名称、剂量、用法、疗程、疗效及不良反应），有无住过院，疗效如何。5.发病以来的一般情况：包括饮食、睡眠、大小便、体重变化、个人生活自理能力、工作或学习、社交功能等方面的情况。（四）既往史记录患者过去的健康状况，包括：1.一般健康状况：平素体健或虚弱。2.既往疾病史：有无患过重要的躯体疾病（如高血压、糖尿病、肝炎、结核、癫痫、头部外伤等），其诊断、治疗及转归情况。尤其要注意与精神疾病相关的躯体疾病史。3.手术史、外伤史。4.过敏史：对药物、食物或其他物质的过敏情况，如有，需注明过敏反应的表现。5.预防接种史。（五）个人史个人史是了解患者人格特征、成长经历、社会适应能力及可能的致病因素的重要依据，在精神科尤为重要。1.出生与发育情况：胎次、母孕期情况、分娩过程（顺产、难产）、出生时情况、婴幼儿期生长发育情况。2.受教育情况：入学年龄、学习成绩、受教育程度、有无辍学及其原因。3.职业及工作经历：所从事过的职业，工作表现，更换工作的原因，有无失业、待业。4.婚姻及家庭生活情况：结婚年龄，配偶健康状况，夫妻关系，子女情况（如有）。5.生活习惯及嗜好：有无吸烟、饮酒、药物滥用史，其种类、量、持续时间。有无特殊的饮食、睡眠习惯。6.社会交往情况：与家人、同事、邻里的关系，社交能力，有无知心朋友。7.月经史、生育史（女性患者）。8.个性特征：自幼的性格特点，如内向、外向、开朗、孤僻、急躁、温和、多疑、固执等，情绪稳定性，人际关系模式，对环境的适应能力等。9.重大生活事件：如亲人亡故、失恋、离婚、失业、破产、遭受意外等，记录事件发生的时间、患者当时的反应及应对方式。（六）家族史1.家庭成员情况：父母、兄弟姐妹、子女等主要家庭成员的年龄、职业、健康状况，有无精神疾病、物质滥用、自杀史等。2.家族精神疾病史：详细询问并记录家族中有无与患者类似的精神疾病患者，或其他精神障碍（如精神分裂症、情感性精神障碍、癫痫、精神发育迟滞、人格障碍、物质依赖等）患者，注明其与患者的关系、疾病诊断、治疗及预后情况。这对于遗传倾向的判断有重要意义。3.家庭环境与关系：家庭成员间的关系是否和睦，家庭氛围如何，患者在家庭中的地位及受教育方式。（七）精神检查精神检查是精神科医师通过与患者的交谈和观察，对其精神活动进行的评估，是精神科病历的核心内容。记录时应客观描述检查所见，避免主观臆断。1.一般表现：*意识状态：是否清晰，有无意识障碍（如嗜睡、混浊、谵妄、昏迷）及其程度。*定向力：对时间、地点、人物及自我的定向能力。*仪态与外表：衣着是否整洁，与身份是否相称，有无奇特装束，修饰如何，有无污秽或外伤。*接触情况：主动或被动，合作程度，对检查者的态度（如热情、冷淡、友好、敌视、警惕、回避等）。*日常生活与睡眠：住院期间的饮食、睡眠、个人卫生自理情况。2.认知活动：*感知觉障碍：有无幻觉（听、视、嗅、味、触幻觉），描述其种类、内容、出现时间、频率、强度，患者对幻觉的体验和反应。有无错觉、感知综合障碍。*思维障碍：*思维形式障碍：思维奔逸、思维迟缓、思维贫乏、思维散漫、思维破裂、病理性赘述、思维中断、思维插入、思维化声、象征性思维、语词新作等。通过患者的言语表达和对问题的回答来判断。*思维内容障碍：妄想（如被害妄想、关系妄想、夸大妄想、罪恶妄想、疑病妄想、嫉妒妄想、钟情妄想、被控制感、被洞悉感等）。描述妄想的种类、内容、形成过程、牢固程度、系统性、泛化程度，与其他症状的关系，以及对患者行为的影响。*超价观念、强迫观念等。*注意障碍：注意力是否集中，有无增强、减退、涣散、转移等。*记忆障碍：记忆力增强或减退，有无遗忘（顺行性、逆行性、进行性）、错构、虚构。*智能障碍：一般常识、理解力、计算力、分析综合能力、抽象概括能力等。必要时进行简易智力测验。*自知力：患者对自己精神疾病的认识能力和判断能力，包括是否承认自己有病，对疾病的性质和严重程度的认识，对治疗的态度等。3.情感活动：*情感的性质：患者占优势的情感体验（如喜悦、悲伤、愤怒、恐惧、平淡、焦虑、抑郁等）。*情感的稳定性：情感是否稳定，有无情感淡漠、情感高涨、情感低落、情感爆发、病理性激情、情感脆弱、易激惹等。*情感的协调性：情感体验与内心体验、周围环境及面部表情是否协调一致。4.意志行为：*意志活动：意志增强、意志减退、意志缺乏。*行为障碍：有无兴奋、躁动、冲动、攻击、毁物、自伤、自杀行为，有无木僵、蜡样屈曲、违拗、模仿动作、刻板动作，行为是否怪异、离奇，生活自理能力如何。5.其他：有无本能活动（食欲、性欲）的亢进或减退。（八）体格检查（包括神经系统检查）按系统进行全面的体格检查，重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。神经系统检查尤为重要，以排除器质性疾病所致的精神障碍。（九）辅助检查包括实验室检查（如血常规、生化、电解质、甲状腺功能、药物浓度监测等）、影像学检查（如头颅CT、MRI等）、心理测评（如症状量表、人格测验等）以及其他特殊检查。记录检查项目、结果、检查日期及机构。（十）诊断1.诊断名称：根据病史、精神检查、体格检查及辅助检查结果，作出初步诊断或确定诊断。诊断名称应采用国际通用的诊断标准（如ICD-10、DSM-5）或国家规定的诊断标准。2.诊断依据：简明扼要地列出支持诊断的主要症状、体征及辅助检查结果。3.鉴别诊断：列出需要鉴别的主要疾病，并简要说明鉴别要点和依据。（十一）诊疗计划根据诊断结果，制定具体的治疗和护理计划。包括：1.治疗原则：如药物治疗、心理治疗、物理治疗、康复治疗等。2.具体措施：*药物治疗：选择药物的名称、剂量、用法、疗程，预期疗效及可能的不良反应监测。*心理治疗：治疗方法、频率、疗程。*其他治疗：如无抽搐电休克治疗（MECT）等。3.护理要点：如安全护理、生活护理、心理护理、健康教育等。4.病情观察重点：需要密切观察的症状变化、药物不良反应等。（十二）病程记录病程记录是对患者住院期间病情变化、检查结果、诊疗措施、疗效反应、医患沟通等情况的连续记录。应及时、准确、完整、规范。包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、转科记录、出院记录等。三、病历书写的注意事项与常见问题1.避免使用模糊或主观的词汇：如“有点不正常”、“精神失常”、“脑子有问题”等，应代之以具体的症状描述。2.症状描述的客观性：描述患者的言语、行为、情绪表现，而不是医师的推测。例如，应记录“患者称‘听到有人骂我’”，而不是“患者有幻听”（虽然最终诊断可能是幻听，但记录时应先描述现象）。3.术语使用的规范性：准确使用精神科专业术语，避免口语化或自创词汇。4.个人史的详尽性：精神科病历的个人史部分往往需要比其他科室更为详尽，因为其与发病密切相关。5.精神检查的动态性：精神状态是不断变化的，病程记录中应体现这种动态变化。6.重视阴性症状和阴性病史：对于诊断和鉴别诊断有重要意义的阴性症状（如无幻觉妄想）和阴性病史（如无重大精神刺激）也应记录。7.字迹清晰与语句通顺：无论是手写还是电子录入，