2025年肠内营养指南

2025年肠内营养指南引言肠内营养支持作为现代临床营养治疗的基石，其重要性已得到广泛共识。随着医学科学的不断进步，对肠道功能及其在整体健康与疾病中作用的认知日益深化。本指南旨在综合当前最新循证医学证据与临床实践经验，为临床医护人员提供关于肠内营养应用的系统性指导，以促进其规范、合理使用，最终改善患者营养状况、临床结局及生活质量。本指南的制定过程强调多学科协作，并充分考虑了不同医疗环境下的可行性与个体化需求。一、适用人群与时机选择肠内营养的核心优势在于其符合生理状态，有助于维护肠道黏膜屏障功能、促进胃肠动力恢复、调节免疫功能及减少并发症。因此，只要患者存在或可能发生营养不良，且肠道功能存在或部分存在，并能安全使用，肠内营养应作为营养支持的首选途径。适用人群主要包括：因各种原因导致进食困难、摄入不足或吸收障碍，预计无法通过经口饮食满足机体代谢需求超过一定时间（通常为5-7天）的患者。常见于危重症、神经系统疾病、消化道疾病、恶性肿瘤、老年衰弱、围手术期等患者群体。时机选择应遵循“早期启动”的原则。对于存在营养风险或营养不良的患者，在血流动力学稳定、无肠内营养禁忌证的前提下，应尽早开始肠内营养支持。对于危重症患者，通常建议在入院后24-48小时内启动。早期肠内营养并非盲目追求“越早越好”，需结合患者具体病情，如是否存在肠梗阻、消化道大出血、严重腹腔感染等禁忌情况进行综合评估。对存在严重胃肠功能障碍，暂时无法耐受肠内营养的患者，不应勉强，需先纠正病因，并考虑肠外营养过渡或支持。二、营养制剂的选择肠内营养制剂的选择应基于患者的年龄、基础疾病、代谢状态、消化吸收功能、喂养途径以及预期营养支持持续时间等因素进行个体化考量。1.标准型制剂：适用于大多数胃肠道功能正常或接近正常的患者，其宏量营养素配比均衡，易于消化吸收。2.疾病特异型制剂：针对特定疾病状态设计，如：*高蛋白/高能量密度制剂：适用于高代谢、高消耗患者（如严重感染、烧伤、恶性肿瘤）。*低糖指数/糖尿病专用制剂：适用于糖尿病或血糖控制不佳的患者。*富含膳食纤维制剂：有助于维持肠道正常生理功能，预防便秘和腹泻，适用于长期卧床、便秘风险高的患者，但肠梗阻、严重腹泻患者需慎用。*短肽型/氨基酸型制剂（要素膳）：适用于胃肠道消化吸收功能障碍的患者，如胰腺炎急性期后、短肠综合征、炎性肠病等。*免疫调节型制剂：添加特定营养素如精氨酸、谷氨酰胺、ω-3多不饱和脂肪酸、核苷酸等，可能有助于改善免疫功能和临床结局，其应用尚存争议，需严格掌握适应证，通常推荐用于严重创伤、大手术等患者的围手术期。3.组件型制剂：可根据患者特殊需求，单独补充蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素或矿物质，通常作为其他制剂的补充。选择制剂时，还需考虑患者的耐受性，如乳糖不耐受者应选择无乳糖制剂。同时，应兼顾制剂的性价比与可获得性。三、给予途径与输注方式肠内营养的给予途径和输注方式直接影响营养支持的效果和安全性。1.给予途径：*口服营养补充（ONS）：是最符合生理、简便安全的方式，适用于经口进食量不足但吞咽功能正常或基本正常的患者。应鼓励患者少量多次饮用，可添加于日常饮食中，以增加总摄入量。*管饲喂养：适用于无法经口进食或经口进食不能满足需求的患者。*鼻胃管/鼻肠管：短期（通常<4周）营养支持的首选。鼻胃管操作简便，适用于胃肠功能良好、无反流误吸高风险的患者。鼻肠管（如鼻十二指肠管、鼻空肠管）可降低反流误吸风险，适用于胃动力障碍、高误吸风险（如昏迷、吞咽困难、胃食管反流）的患者。*胃造瘘/空肠造瘘管：适用于需长期（通常>4周）肠内营养支持的患者。通过内镜或手术方式放置，能提供更稳定的喂养途径，患者耐受性较好，生活质量相对较高。2.输注方式：*间歇推注：适用于鼻胃管或胃造瘘患者，胃肠功能良好，能耐受较快速度的输注。操作简便，但可能增加胃肠道不适和反流误吸风险。*间歇输注：通过输液泵或重力滴注，在一定时间内（如每次30-60分钟）完成规定量的输注，每日4-6次。较推注更为温和，患者耐受性较好。*持续输注：通过输液泵24小时或12-16小时持续匀速输注，适用于危重症、胃肠功能较弱、不耐受间歇输注或高误吸风险的患者。初始速度宜慢，根据患者耐受性逐渐增加至目标速率。无论采用何种输注方式，均应注意营养液的温度（接近体温为宜）、浓度和输注速度，遵循“由慢到快、由稀到浓、循序渐进”的原则，以提高患者耐受性。四、监测与并发症防治肠内营养支持过程中的规范监测是确保其安全有效的关键环节，有助于及时发现和处理并发症，并根据患者情况调整营养方案。1.监测内容：*营养指标：定期监测体重、皮褶厚度、上臂围等人体测量学指标，以及血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等生化指标，评估营养支持效果。*代谢指标：监测血糖、电解质、肝肾功能，尤其对于糖尿病、高龄、肝肾功能不全患者。*胃肠道耐受性：密切观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等症状，记录排便次数、性状及胃残余量（尤其对于胃管喂养患者）。*误吸风险监测：评估意识状态、吞咽功能，抬高床头30°-45°（除非禁忌），观察有无呛咳、呼吸困难、血氧饱和度下降等误吸征象。*导管相关监测：观察喂养管在位情况、固定是否良好，管口有无堵塞、渗漏，穿刺点（造瘘管）有无红肿、渗液、感染等。2.并发症防治：*反流与误吸：这是最严重的并发症。预防措施包括选择合适的喂养途径（如幽门后喂养）、抬高床头、控制输注速度、监测胃残余量、改善患者意识状态等。一旦发生误吸，应立即停止喂养，吸净气道分泌物，评估患者呼吸状况，必要时启动急救。*胃肠道并发症：如腹泻、腹胀、便秘、恶心呕吐等。处理原则包括调整输注速度、温度、浓度，更换合适的营养制剂（如添加膳食纤维改善便秘或选择短肽型制剂改善腹泻），积极寻找并处理诱因（如感染、药物副作用）。*代谢性并发症：如高血糖、低血糖、电解质紊乱、脱水或容量超负荷等。需加强监测，及时调整营养液配方或输注量，并给予相应的对症处理。*导管相关并发症：如导管堵塞、移位、脱出、局部感染等。应规范护理操作，定期冲洗导管，妥善固定，保持穿刺点清洁干燥。五、特殊人群的肠内营养支持1.老年患者：老年患者常存在器官功能衰退、多种基础疾病共存、吞咽功能障碍、认知功能下降等问题，营养风险高，且对肠内营养的耐受性可能较差。应注意选择易于吞咽和消化的制剂，从小剂量、低速度开始，加强耐受性监测，警惕误吸风险，并关注其心理状态，鼓励家属参与。2.危重症患者：病情复杂多变，代谢紊乱严重，胃肠功能常受抑制。应强调早期、个体化评估，优先选择幽门后喂养途径以降低误吸风险。对于血流动力学不稳定的患者，需在充分液体复苏、循环相对稳定后再启动或调整肠内营养。目标热量和蛋白质需求应基于动态评估，避免过度喂养或喂养不足。密切监测腹内压，防治肠功能障碍。3.糖尿病患者：重点在于血糖控制。宜选择低糖指数或糖尿病专用制剂，控制输注速度，避免高糖负荷。加强血糖监测，必要时联合胰岛素治疗，维持血糖在目标范围内。4.炎性肠病与短肠综合征患者：需根据肠道病变部位、范围及残存肠管功能状态选择制剂。急性期可选用短肽型或氨基酸型制剂，逐步过渡到整蛋白型。短肠综合征患者可能需要长期营养支持，并注意补充电解质和微量元素。六、结语与展望肠内营养支持是临床治疗中不可或缺的重要组成部分，其应用的规范性、个体化水平直接关系到患者的康复进程与长期预后。本指南从适用人群、时机选择、制剂选用、给予途径、监测与并发症防治及特殊人群支持等方面进行了阐述，希望能为广大临床工作者提供有益的参考。未来，随着精准医学和营养学研究的深入，肠内营养支持将更加注重个体化与精准化，结合患者的基因背景、肠道微生态特征、代谢组学数据等制定更为精细的营养方案将是重要的发展方向。同时，新型营养