医院死因考核制度

PAGE医院死因考核制度一、总则（一）目的制定本医院死因考核制度，旨在规范医院死因信息管理，明确死因诊断、报告及考核流程，提高医院死因报告质量及医疗服务水平，为疾病预防控制、卫生决策等提供科学依据。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室及相关工作人员在医疗服务过程中涉及的死亡病例死因诊断、报告及相关考核工作。（三）依据1.《中华人民共和国执业医师法》2.《医疗事故处理条例》3.《医疗机构病历管理规定》4.《死因监测工作规范》等相关法律法规及行业标准二、死因诊断规范（一）诊断原则1.临床医师应遵循医学科学原理，依据患者临床表现、体征、实验室检查、影像学检查等资料，综合分析，做出准确的死因诊断。2.对于疑难病例，应组织多学科会诊，确保死因诊断的准确性。（二）诊断标准1.参照国际疾病分类（ICD）标准进行死因分类及编码。2.明确根本死因及直接死因的判定原则，根本死因是引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤，或产生致命损伤的事故或暴力的情况。（三）诊断流程1.患者死亡后，主管医师应及时对死亡病例进行详细的病史采集、体格检查、实验室检查及病情分析。2.填写《死亡病例报告卡》，准确记录患者基本信息、疾病诊断、治疗经过、死亡时间及地点等内容。3.组织科室内部讨论，对死因诊断进行初步审核，确保诊断依据充分、准确。三、死因报告要求（一）报告时限1.临床医师应在患者死亡后[X]小时内完成《死亡病例报告卡》的填写，并提交至医院死因报告管理部门。2.对于传染病死亡病例、不明原因死亡病例等特殊情况，应按照相关规定及时报告，并在规定时间内完成网络直报。（二）报告内容1.《死亡病例报告卡》应包含患者基本信息（姓名、性别、年龄、职业、身份证号等）、常住地址、死亡日期、死亡地点、疾病诊断（包括生前诊断及死后诊断）、发病日期、诊断单位、报告单位等内容。2.诊断信息应准确、完整，按照ICD编码要求填写疾病名称及编码。（三）报告方式1.医院应建立死因报告信息系统，临床医师通过信息系统填写并提交《死亡病例报告卡》。2.医院死因报告管理部门对报告信息进行审核后，按照规定进行网络直报，并定期将纸质报告卡存档。四、死因考核组织与职责（一）考核组织成立医院死因考核领导小组，由医院分管领导担任组长，医务科、质控科、信息科等相关部门负责人为成员。领导小组下设办公室，设在医务科，负责死因考核工作的具体组织实施。（二）职责分工1.医务科负责组织协调医院死因考核工作，制定考核计划及方案。定期对各科室死因报告质量进行检查，对存在问题的科室提出整改意见，并跟踪整改落实情况。收集、整理、分析医院死因数据，撰写死因考核报告，向上级卫生行政部门汇报医院死因报告工作情况。2.质控科参与制定死因考核标准及评分细则，对各科室死因报告质量进行质量控制。定期对死亡病例的病历质量进行检查，重点检查死因诊断依据、报告卡填写规范等内容，对存在质量问题的病历进行督促整改。3.信息科负责维护医院死因报告信息系统，确保系统稳定运行，数据安全。对死因报告数据进行技术支持，协助医务科进行数据统计分析，提供相关技术报表。4.临床科室负责本科室死亡病例的死因诊断、报告工作，确保报告信息准确、及时。配合医院死因考核工作，对本科室死因报告质量进行自查自纠，对存在的问题及时整改。组织本科室医护人员学习死因诊断及报告相关知识，提高业务水平。五、死因考核内容与方法（一）考核内容1.死因诊断准确性：考核死亡病例死因诊断是否符合医学科学原理，诊断依据是否充分，根本死因判定是否正确。2.报告及时性：检查临床医师是否在规定时间内完成《死亡病例报告卡》的填写及报告。3.报告完整性：审核报告卡填写内容是否完整，包括患者基本信息、疾病诊断、发病日期、死亡日期等各项信息是否准确无误。4.报告规范性：检查报告卡填写是否符合ICD编码要求，疾病名称及编码是否准确，报告卡签字盖章等手续是否齐全。（二）考核方法1.定期检查：每月抽取一定数量的死亡病例进行集中检查，检查内容包括病历及报告卡。2.随机抽查：不定期对各科室死亡病例进行随机抽查，重点检查死因报告质量。3.网络监测：利用医院死因报告信息系统，对各科室报告数据进行实时监测，及时发现报告不及时、信息不完整等问题。六、死因考核评分标准（一）评分指标1.死因诊断准确性（[X]分）根本死因判定正确，诊断依据充分，得[X]分。根本死因判定基本正确，但诊断依据存在部分缺陷，得[X5]分。根本死因判定错误，或诊断依据严重不足，得0分。2.报告及时性（[X]分）所有死亡病例均在规定时间内完成报告，得[X]分。报告及时率达到[X]%以上，得[X5]分。报告及时率低于[X]%，得0分。3.报告完整性（[X]分）报告卡填写内容完整，各项信息准确无误，得[X]分。报告卡存在12项信息缺失或错误，得[X5]分。报告卡存在3项及以上信息缺失或错误，得0分。4.报告规范性（[X]分）报告卡填写符合ICD编码要求，疾病名称及编码准确，签字盖章等手续齐全，得[X]分。报告卡存在个别编码错误或填写不规范问题，得[X5]分。报告卡存在较多编码错误或填写严重不规范问题，得0分。（二）评分细则1.每项考核指标根据实际情况进行量化评分，各项得分相加即为该科室本次死因考核总分。2.根据考核总分将各科室分为优秀（[X]分及以上）、合格（[X60]分）、不合格（60分以下）三个等级。七、考核结果应用（一）与科室绩效挂钩1.将死因考核结果纳入科室绩效考核体系，对考核优秀的科室给予适当奖励，如绩效加分、表彰等。2.对考核不合格的科室进行绩效扣分，并要求科室分析原因，制定整改措施，限期整改。（二）个人绩效影响1.临床医师的死因报告质量与个人绩效挂钩，对因死因报告问题导致医院受到上级部门批评或处罚的个人，将视情节轻重给予相应的绩效扣罚。2.对于在死因诊断及报告工作中表现优秀的个人，在职称晋升、评先评优等方面予以优先考虑。（三）持续改进依据1.医院根据死因考核结果，定期召开死因分析会议，总结经验教训，针对存在的问题制定改进措施，持续提高医院死因报告质量。2.将死因考核结果反馈给各科室，督促科室加强对死亡病例的管理，提高医疗服务水平。八、培训与教育（一）培训计划1.医务科每年制定死因诊断及报告相关知识培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间及培训方式等。2.培训内容包括医学基础知识、ICD编码规则及应用、死因报告规范等。（二）培训方式1.定期组织集中培训，邀请专家进行授课，对全院医护人员进行死因诊断及报告知识培训。2.开展网络培训，利用医院内部网络平台，发布死因诊断及报告相关学习资料，供医护人员自主学习。3.组织病例讨论，选取典型死亡病例进行讨论分析，提高医护人员的死因诊断能力。（三）教育宣传1.医院通过内部宣传栏、院周会等形式，宣传死因报告工作的重要性，提高医护人员对死因报告工作的认识。2.向患者及家属宣传死因报告相关政策法规，争取患者及家属对死因报告工作的理解与支持。九、质量控制与改进（一）质量控制措施1.建立死因报告质量审核制度，医院死因报告管理部门对各科室提交的《死亡病例报告卡》进行严格审核，确保报告信息准确、完整、规范。2.定期对死因报告数据进行质量抽查，对发现的问题及时反馈给相关科室，并督促整改。3.加强与上级卫生行政部门及疾病预防控制机构的沟通协调，及时了解死因报告工作要求及反馈意见，不断改进医院死因报告工作。（二）改进措施1.根据死因考核结果及质量控制情况，定期召开死因报告质量分析会议，分析存在的问题及原因，制定针对性的改进措施。2.针对死因诊断准确性问题，加强临床医师培训，提高业务水平，组织多学科会诊，确保死因诊断准确无误。3.对于报告及时性问题，优化工作流程，明确各环节时间节点，加强督促检查，确保死亡病例及时报告。4.针对报告完整性及规范性问题，加强对