加强医保考核制度

PAGE加强医保考核制度一、总则（一）目的为加强医保管理，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规及医保行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本医保考核制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及医保服务的部门、科室及工作人员。（三）基本原则1.合法合规原则：严格遵守国家医保法律法规及相关政策规定，确保医保服务行为合法合规。2.公平公正原则：考核标准统一，考核过程透明，考核结果公正，对所有涉及医保服务的部门和人员一视同仁。3.质量效率原则：在保障医保服务质量的前提下，提高工作效率，优化服务流程，降低医保成本。4.持续改进原则：通过考核发现问题，及时整改，不断完善医保管理工作，持续提高医保服务水平。二、考核内容与标准（一）医保政策执行情况（20分）1.政策知晓度（10分）工作人员对医保政策的熟悉程度，通过定期组织政策培训和考核，考核成绩占5分。科室内部对医保政策的宣传和学习情况，包括是否有政策宣传栏、是否定期组织学习讨论等，占5分。2.政策执行准确性（10分）医保报销范围、报销比例、报销流程等政策执行的准确性，发现一处错误扣2分，扣完为止。对医保特殊政策、待遇的落实情况，如慢性病管理、大病保险等，落实不到位每项扣2分。（二）医疗服务质量（30分）1.诊疗规范执行情况（10分）严格按照临床诊疗指南、操作规程开展医疗服务，发现违规行为每次扣2分。合理检查、合理用药、合理治疗，过度医疗行为每例扣2分。2.医疗文书质量（10分）病历书写规范、完整、准确，符合医保管理要求，出现一处书写不规范扣1分。医嘱、收费清单等与病历记录一致，不一致每项扣1分。3.医疗服务态度（10分）患者满意度调查，满意度低于90%的，每低1个百分点扣1分。接到患者投诉且经查实存在服务态度问题的，每次扣2分。（三）医保基金管理（30分）1.医保费用结算准确性（15分）医保报销费用计算准确，无多报、少报、错报等情况，发现一处错误扣3分。医保结算数据与医疗服务记录相符，不符每项扣3分。2.医保基金使用合理性（10分）医保基金使用率合理，不得出现医保基金浪费、滥用等情况，发现违规行为每次扣5分。严格控制医保目录外费用占比，超出规定比例的，每超出1个百分点扣1分。3.医保基金安全管理（5分）建立健全医保基金财务管理制度，确保基金安全，出现基金安全问题的，该项不得分。（四）信息系统管理（10分）1.医保信息系统操作规范（5分）工作人员严格按照信息系统操作流程进行医保业务操作，违规操作每次扣1分。确保医保信息系统数据准确、及时更新，数据错误或更新不及时每次扣1分。2.医保信息安全管理（5分）根据医保信息安全要求，做好信息系统安全防护工作，防止医保信息泄露，出现信息安全问题的，该项不得分。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：医保管理部门定期对各部门、科室的医保服务情况进行日常检查，包括现场查看、病历抽查、数据核对等，记录检查结果。2.定期考核：每季度末对各部门、科室进行一次全面考核，根据日常检查记录、患者满意度调查、医保结算数据等进行综合评分。3.不定期抽查：医保管理部门不定期对医保服务进行抽查，发现问题及时记录并纳入考核。（二）考核周期考核周期为每季度一次，每年进行一次年度综合考核。年度综合考核成绩为四个季度考核成绩的平均值。四、考核结果应用（一）与绩效挂钩1.将医保考核结果与部门、科室及工作人员的绩效奖金挂钩，考核成绩作为绩效奖金发放的重要依据。2.考核成绩优秀的部门、科室及工作人员，给予适当的绩效奖励；考核成绩不合格的，扣减相应的绩效奖金。（二）与评优评先挂钩1.在年度评优评先活动中，将医保考核结果作为重要参考因素。医保考核成绩优秀的部门、科室及工作人员，在评优评先时优先考虑。2.医保考核成绩不合格的部门、科室及工作人员，取消当年评优评先资格。（三）与岗位晋升挂钩1.在岗位晋升时，将医保考核结果作为重要参考依据。医保考核成绩优秀的人员，在同等条件下优先晋升。2.医保考核成绩连续两年不合格的人员，不得晋升岗位。（四）整改与培训1.对于医保考核中发现的问题，各部门、科室要及时进行整改，并将整改情况书面报告医保管理部门。2.医保管理部门根据考核结果，针对存在的共性问题，组织相关培训，提高工作人员的医保管理水平和服务能力。五、申诉与处理（一）申诉渠道被考核部门、科室及工作人员对考核结果有异议的，可以在考核结果公布之日起5个工作日内，向医保管理部门提出申诉。（二）申诉处理医保管理部门接到申诉后，应在10个工作日内进行