2026ASA围术期镇痛指南精要课件

2026ASA实践指南：胸外科、乳房切除术和腹部手术使用局部和区域镇痛的围手术期疼痛管理围术期镇痛的专业指南目录第一章第二章第三章指南概述成人患者推荐意见儿童患者推荐意见目录第四章第五章第六章镇痛技术细节多模式镇痛框架总结与未来方向指南概述1.目的与焦点区域通过局部和区域镇痛技术减少阿片类药物使用，降低术后恶心呕吐、呼吸抑制等并发症风险。优化疼痛控制针对胸外科（如肺叶切除）、乳房切除术（如腋窝淋巴结清扫）和腹部手术（如结肠切除）制定差异化镇痛策略。手术特异性方案明确麻醉科、外科及护理团队在围手术期疼痛管理中的角色分工与协作流程。多学科协作框架功能恢复指标包括首次下床时间、肠功能恢复等次要指标，微创手术中FPB可缩短住院时长0.8天（P<0.05）。术后24小时疼痛控制以静息痛（MD=-1.33）和动态痛（MD=-0.78）评分为首要指标，开放心胸手术中FPB效果尤为显著（95%CI-1.99至-0.67）。阿片类药物减量效应量化各类手术中区域技术的节药效果，如乳房切除术中FPB可减少60mg吗啡当量，腹腔镜手术降低35mg。患者满意度提升采用标准化问卷（如QoR-40），FPB在乳腺手术中使满意度提高11.79分（SMD=2.01），腹部手术达2.59个标准差单位。主要结局指标设定成人开放手术证据基于12项RCTs（n=1,428），显示FPB在开胸手术中镇痛效果显著（I²=32%），但腹盆腔手术证据存在异质性（I²=67%）。技术实施差异不同中心对FPB的定义和执行标准不一（如超声引导vs解剖定位），导致效果评估存在偏倚风险（发表偏倚Egger检验P=0.03）。微创手术知识缺口胸腔镜手术中FPB的镇痛持续时间（18-24小时）与传统技术对比证据不足，需更多多中心研究验证。儿童数据局限性仅纳入5项研究（n=302），虽显示FPB在心脏手术中有效，但样本量小且缺乏长期随访数据。证据基础与局限成人患者推荐意见2.开放手术强推荐筋膜平面阻滞对于肺叶切除术、主动脉瓣置换术等开放心胸手术，筋膜平面阻滞（如胸椎旁阻滞、前锯肌平面阻滞）可显著降低术后24小时内静息痛评分（MD=-1.33）和吗啡等效剂量（减少60mg），尤其对胸壁骨骼肌疼痛控制效果突出。微创手术有条件推荐胸腔镜手术中，胸锁乳突肌平面阻滞等技术可减少动态疼痛达1.47分（SMD=-1.47），但需结合内脏疼痛管理策略（如低剂量阿片类药物）。心胸外科手术管理腹部手术管理腹横肌平面阻滞（TAP）或腰方肌阻滞（QLB）可降低术后24小时静息痛（MD=-0.68）和动态痛（MD=-0.78），同时减少35mg阿片类药物使用。开放手术强推荐腹腔镜胆囊切除术等推荐TAP阻滞，而复杂手术（如肝切除）需联合内脏神经阻滞以覆盖内脏痛。微创手术分层应用筋膜平面阻滞优势：胸神经阻滞（PecsII）与前锯肌平面阻滞（SAPB）在改善康复质量（QoR-40评分提高11.79分）和满意度（SMD=2.01）方面优于传统硬膜外阻滞，且并发症更少。慢性疼痛预防：联合椎旁阻滞可降低慢性术后疼痛（CPSP）发生率，尤其适用于腋窝淋巴结清扫术患者。镇痛技术选择根据手术范围选择技术：单纯乳房切除可采用SAPB，若涉及腋窝操作需联合PecsII阻滞。动态评估调整：术后需监测感觉阻滞范围及疼痛评分（VAS/NRS），必要时补充非甾体抗炎药（NSAIDs）。个体化方案设计乳房切除术管理儿童患者推荐意见3.心胸外科手术管理强推荐筋膜平面阻滞：对于开放心脏或胸科手术的儿童患者（<18岁），指南强推荐术后24小时内使用筋膜平面阻滞（FPB），可显著降低疼痛评分（SMD=-1.00）并减少阿片类药物用量（平均减少19.46mg）。FPB尤其适用于胸壁骨骼肌疼痛控制，如胸椎间隙阻滞。内脏疼痛的补充管理：FPB虽能有效覆盖胸壁疼痛，但对心脏或肺部内脏疼痛需结合其他镇痛措施（如低剂量阿片类药物或非甾体抗炎药），以实现多模式镇痛效果。超声引导技术的重要性：儿童解剖结构较小，推荐在超声引导下精准实施FPB，以避免神经损伤或局麻药毒性风险，同时确保阻滞效果覆盖目标神经分布区域。01对于儿童开放疝修补术，指南有条件推荐使用FPB（如腹横肌平面阻滞），可减轻术后24小时内疼痛，但证据强度较低。需结合患儿个体情况（如年龄、手术复杂度）权衡获益与风险。有条件推荐FPB应用02FPB与术野局部浸润麻醉（如罗哌卡因）联用可进一步提升镇痛效果，减少术后补救性阿片类药物需求，同时降低恶心、呕吐等不良反应发生率。联合局部浸润麻醉03相比传统硬膜外阻滞，FPB对运动神经影响较小，术后下肢肌力恢复更快（如罗哌卡因组运动阻滞消退时间显著短于布比卡因，P<0.05），利于早期活动。运动功能保护优势04儿童疼痛表达受限，需依赖家长观察及标准化工具（如面部表情量表）评估，FPB实施后应定期监测疼痛反应及药物副作用，及时调整方案。家长参与疼痛评估疝修补术管理中等证据支持心胸手术：开放心胸手术中FPB的推荐基于中等强度证据，多项研究显示其镇痛效果与阿片类药物节省作用具有一致性（SMD=-1.00，95%CI-1.47至-0.53），但样本量普遍较小（平均30例）。低证据支持疝修补术：疝修补术的FPB推荐证据强度较低，主要因研究异质性高（如阻滞技术、药物浓度差异）及缺乏大样本随机对照试验，需更多高质量研究验证。方法学局限性：约65%的儿童研究存在分配隐蔽性不足问题，30%未采用盲法评估，可能影响结果客观性。未来需改进研究设计以减少偏倚风险。010203证据强度总结镇痛技术细节4.肋间神经阻滞：适用于胸外科手术，通过注射局麻药阻滞目标肋间神经，有效减轻术后切口疼痛，需在超声引导下精确定位以减少并发症。腹横肌平面阻滞（TAP）：常用于腹部手术，将局麻药注入腹横肌平面以阻断腹壁神经传导，显著降低术后阿片类药物需求，操作需注意避免腹膜穿透。局部伤口浸润：直接于手术切口边缘注射局麻药（如罗哌卡因），简单易行且安全性高，可与其他镇痛技术联合使用以增强效果。局部镇痛技术椎旁神经阻滞通过超声引导在T1-T12椎旁间隙注射局麻药，对乳腺手术可减少50%术后阿片用量，但需注意气胸风险(发生率0.7%)和交感神经阻滞导致的低血压。硬膜外镇痛胸段硬膜外置管持续输注局麻药-阿片类混合液，可使开胸手术患者术后FEV1改善15%，但存在尿潴留(28%)和运动阻滞等并发症。筋膜平面阻滞技术包括PECSI/II、ESP等新型阻滞方式，通过扩散阻滞多节段神经，胸腔镜术后48小时镇痛成功率可达82%，但需掌握药物扩散动力学。连续导管技术留置导管进行持续区域阻滞(如腹横肌平面导管)，可使腹腔镜结肠切除患者首次下床时间提前6小时，需每日评估导管位置和感染迹象。区域镇痛技术神经阻滞类型包括TAP阻滞、腹直肌鞘阻滞等，通过阻断腹壁感觉神经，可使腹部手术术后24小时吗啡用量减少35mg，需结合术中神经刺激定位。躯干神经阻滞星状神经节阻滞用于复杂区域疼痛综合征，需在影像引导下精确控制药量(通常0.25%罗哌卡因3-5ml)，避免喉返神经麻痹。交感神经阻滞如腰丛联合坐骨神经阻滞用于下肢手术，使用0.5%布比卡因20ml可使镇痛持续时间达18小时，但需严格监测局部麻醉药毒性反应。混合神经丛阻滞多模式镇痛框架5.非阿片类药物应用对乙酰氨基酚的基础作用：作为一线非阿片类镇痛药，通过抑制中枢前列腺素合成发挥解热镇痛作用，尤其适用于肝功能正常患者，可降低术后24小时疼痛评分20-30%，需注意每日剂量不超过4g以避免肝毒性。NSAIDs的协同效应：通过抑制环氧化酶减少炎症介质生成，与局部麻醉药联用可显著减少阿片类药物需求，特别推荐用于无肾功能障碍的腹部手术患者，但需监测消化道出血风险。COX-2抑制剂的选择性优势：相比传统NSAIDs，特异性抑制COX-2酶可减少胃肠道副作用，适用于高风险患者（如老年、消化道溃疡史），但需评估心血管风险后个体化使用。最小有效剂量原则仅在非阿片类镇痛不足时按需追加短效阿片类药物（如氢吗啡酮），采用"滴定法"逐步调整剂量至疼痛评分≤3分，避免固定间隔给药导致的蓄积风险。对中重度疼痛患者设置合理的锁定间隔（通常5-10分钟）和背景输注速率，优先选择代谢产物无活性的药物（如芬太尼）以减少老年患者认知功能障碍。采用OpioidRiskTool(ORT)筛查药物滥用倾向患者，术后每4小时评估呼吸频率、SpO2及镇静程度，对呼吸抑制高风险患者备纳洛酮解救方案。避免同时使用苯二氮卓类等中枢抑制剂，对CYP3A4代谢药物（如舒芬太尼）需调整剂量，尤其关注肝肾功能不全患者的药物清除率变化。患者自控镇痛(PCA)优化风险评估与监测多药相互作用管理阿片类药物补充策略建立由疼痛专科护士主导的每日查房制度，整合物理治疗师、心理医师等多方反馈，对疼痛控制不佳（NRS≥4持续2小时）启动MDT会诊流程。术后多学科随访麻醉科联合外科、护理团队在术前评估中确定个体化镇痛路径，将区域阻滞技术（如TAP阻滞）纳入ERAS协议，明确各阶段责任分工与交接标准。术前镇痛方案制定根据手术创伤程度实时修正镇痛策略，如开腹手术中转腹腔镜时相应降低阿片类药物预设剂量，由麻醉医师记录技术变更原因及效果评估。术中动态调整机制团队协作与路径化管理总结与未来方向6.0102成人开放手术强推荐对于成人开放心胸外科、腹部、腹膜后、盆腔手术和乳房切除术，强烈推荐使用筋膜平面阻滞以减少术后24小时内的疼痛和/或阿片类药物需求，证据强度中等。成人微创手术分层推荐微创腹部手术强推荐筋膜平面阻滞；微创心胸外科和开放疝修补术则有条件推荐使用，证据强度分别为中等和低。儿童手术差异化管理开放心脏或胸科手术强推荐筋膜平面阻滞；开放疝修补术有条件推荐，需结合儿童疼痛评估工具调整方案。多模式镇痛整合强调区域镇痛（如筋膜平面阻滞）需与非阿片类镇痛药（NSAIDs、COX-2抑制剂）和个体化阿片类药物联合使用，形成综合方案。团队协作必要性围术期疼痛管理需麻醉科、外科、护理等多学科协作，术前纳入ERAS路径并动态调整。030405关键推荐要点多数研究样本量小于60例，儿童研究平均仅30例，统计效力受限，可能影响结论普适性。样本量不足问题方法学缺陷突出结局指标不一致单中心研究主导约65%研究存在分配隐蔽性不足，30%未实施盲法评估，导致结果潜在偏倚风险升高。疼痛评分工具（VAS/NRS）和阿片类药物换算标准