医保协管员考核制度

PAGE医保协管员考核制度一、总则（一）目的为加强医保协管员队伍建设，提高医保服务质量和管理水平，规范医保协管员行为，确保医保工作的顺利开展，特制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有医保协管员。（三）考核原则1.客观公正原则：考核过程和结果应基于客观事实，不受主观因素影响，确保公平公正。2.全面考核原则：对医保协管员的德、能、勤、绩、廉等方面进行全面考核。3.激励约束原则：通过考核，激励先进，鞭策后进，促进医保协管员不断提高工作绩效。4.动态管理原则：根据医保政策变化和工作实际情况，适时调整考核内容和标准，实行动态管理。二、考核内容与标准（一）职业道德（20分）1.遵纪守法（10分）严格遵守国家法律法规和医保政策，无违规违纪行为。如有违反，每次扣5分。情节严重的，予以辞退。积极参加法律法规和医保政策培训，按时完成学习任务，每少参加一次扣2分。2.服务意识（10分）热情接待参保人员，耐心解答疑问，服务态度良好。受到参保人员投诉，经查实一次扣5分。积极主动为参保人员提供帮助，及时解决问题，每季度收到参保人员表扬信一封及以上得5分，否则酌情扣分。（二）业务能力（40分）1.医保政策掌握（15分）熟悉基本医疗保险、大病保险、医疗救助等各项医保政策，能准确解答参保人员关于政策方面的问题。每答错一次扣3分。积极参加医保政策培训和学习交流活动，及时掌握政策动态，每少参加一次扣3分。2.业务操作技能（15分）熟练掌握医保系统操作流程，包括参保登记、信息变更、费用报销等业务，操作准确无误。每出现一次操作失误扣3分。能够快速处理医保业务中的常见问题，如数据录入错误、报销审核不通过等，处理及时得当。因处理不当导致业务延误或出现差错，每次扣5分。3.沟通协调能力（10分）与医保部门、医疗机构、参保单位等相关部门保持良好沟通，协调工作顺畅。因沟通不畅导致工作受阻或出现问题，每次扣5分。能够有效协调解决参保人员与医疗机构之间的矛盾纠纷，维护医保工作秩序。每成功协调解决一次纠纷得5分，否则酌情扣分。（三）工作业绩（30分）1.参保登记与信息维护（10分）按时完成参保单位和参保人员的医保登记工作，登记信息准确完整。每出现一次登记信息错误或遗漏扣3分。及时更新参保人员信息，确保信息的及时性和准确性。信息更新不及时，每发现一处扣2分。2.费用报销审核（10分）严格按照医保报销政策和审核标准，认真审核费用报销单据，确保报销金额准确合理。审核准确率达到98%以上，每降低1个百分点扣3分。及时完成费用报销审核工作，无积压现象。每出现一次审核延误扣3分。3.医保政策宣传与推广（5分）积极开展医保政策宣传活动，提高参保人员对医保政策的知晓率。每季度组织一次政策宣传活动得3分，否则酌情扣分。通过多种渠道向参保人员宣传医保政策，如发放宣传资料、举办讲座等，宣传效果良好。根据宣传效果评估，酌情给予02分。4.其他工作任务（5分）认真完成领导交办的其他医保相关工作任务，工作质量高，按时完成。每出现一次未按时完成或工作质量不达标扣3分。（四）工作纪律（10分）1.出勤情况（5分）严格遵守公司/组织考勤制度，按时上下班，不迟到、早退、旷工。迟到或早退一次扣1分，旷工一次扣3分。请假按规定程序办理，未经批准擅自离岗视为旷工。2.工作态度（5分）工作认真负责，积极主动，不推诿、不扯皮。工作态度消极，影响工作进展，每次扣3分。服从工作安排，按时完成工作任务，不敷衍了事。未按时完成工作任务，每次扣2分。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常考核：由直接上级对医保协管员日常工作表现进行记录和评价，包括出勤情况、工作任务完成情况、服务态度等方面。2.定期考核：每季度末进行一次定期考核，考核内容包括职业道德、业务能力、工作业绩、工作纪律等方面。定期考核采取自评、上级评价、相关部门评价相结合的方式进行。3.专项考核：根据医保工作重点和临时性任务，适时开展专项考核，对医保协管员在特定工作任务中的表现进行考核评价。（二）考核周期考核周期为一个自然季度，每年1月、4月、7月、10月的最后一周为考核时间。四、考核程序（一）准备阶段1.成立考核小组，由公司/组织领导、人力资源部门负责人、医保部门负责人等组成。2.制定考核方案，明确考核内容、标准、方式和程序等。3.准备考核所需的表格、资料等。（二）实施阶段1.医保协管员进行自评，填写自评表，总结本季度工作表现，对照考核标准进行自我评价，提出改进措施和建议。2.直接上级对医保协管员进行评价，根据日常工作记录和观察，对其工作表现进行客观评价，填写上级评价表。3.相关部门评价，如医保部门、参保单位、医疗机构等对医保协管员在医保政策执行、服务质量、沟通协调等方面进行评价，填写相关部门评价表。4.考核小组汇总各方评价结果，进行综合分析，确定考核得分。（三）反馈阶段1.考核小组将考核结果反馈给医保协管员，由直接上级与医保协管员进行沟通，反馈考核意见和建议。2.医保协管员对考核结果如有异议，可在规定时间内提出申诉，考核小组进行调查核实，并给予答复。（四）结果应用阶段1.根据考核结果，对医保协管员进行奖惩。考核得分90分及以上为优秀，给予表彰和奖励；考核得分7089分为合格，继续留用；考核得分6069分为基本合格，给予警告，限期整改；考核得分60分以下为不合格，予以辞退。2.将考核结果与医保协管员的薪酬调整、岗位晋升、培训发展等挂钩，激励医保协管员不断提高工作绩效。五、奖励与惩罚（一）奖励1.考核优秀的医保协管员，给予以下奖励：颁发荣誉证书。给予一次性奖金[X]元。在薪酬调整、岗位晋升等方面予以优先考虑。2.在医保工作中表现突出，为公司/组织赢得荣誉的医保协管员，除上述奖励外，视情况给予额外奖励，如晋升职务、增加福利等。（二）惩罚1.考核基本合格的医保协管员，给予警告处分，由直接上级与其进行谈话，指出存在问题，提出整改要求，限期一个月内整改到位。整改期间，绩效奖金减半发放。2.考核不合格的医保协管员，予以辞退，并按照公司/组织相关规定办理离职手续。3.医保协管员如有违反职业道德、工作纪律或法律法规等行为，视情节轻重给予相应处罚，包括扣发奖金、降职降薪、辞退等，同时追究相关责任。六、培训与发展（一）培训计划根据医保协管员考核结果和工作实际需求，制定针对性的培训计划。培训内容包括医保政策法规、业务操作技能、沟通协调技巧等方面。培训方式可采用内部培训、外部培训、在线学习、案例分析等多种形式。