新冠肺炎诊疗方案试行第八版

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》解读与临床实践指导自新型冠状病毒肺炎疫情发生以来，诊疗方案作为临床救治工作的核心指导文件，始终随着对疾病认知的深化和疫情形势的变化而动态优化。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》（以下简称“第八版方案”）在总结前期经验、吸纳最新科研成果的基础上，对疾病的流行病学特征、临床表现、诊断标准、治疗措施等方面进行了重要修订与完善，为当前阶段科学精准救治患者提供了更为坚实的依据。本文旨在对第八版方案的核心内容进行解读，并结合临床实践提出若干思考，以期助力一线医务工作者更好地理解和应用。一、病原学与流行病学特征的再认识第八版方案在开篇即明确了新型冠状病毒（SARS-CoV-2）的病原学属性，强调其属于β属冠状病毒，对紫外线和热敏感，乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂等均可有效灭活病毒。这为临床防护和环境消毒提供了基本遵循。在流行病学特征方面，方案进一步细化和明确了传染源、传播途径及易感人群：*传染源：除确诊病例和无症状感染者外，强调了“在潜伏期即有传染性，发病后5天内传染性较强”，这对早期隔离和控制传染源具有重要指导意义。*传播途径：在“经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径”基础上，增加了“在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能”，并指出“接触被病毒污染的物品后也可造成感染”。这提示我们，在特定环境下的防护措施需要更为严格和全面。*易感人群：依然强调“人群普遍易感”，但对于感染后或接种疫苗后是否获得持久免疫力，以及免疫力的持续时间，方案持审慎态度，指出“目前研究显示，感染后或接种新型冠状病毒疫苗后可获得一定的免疫力，但持续时间尚不明确”。二、临床表现与实验室检查的细致化第八版方案对临床表现的描述更为细致，有助于临床医生早期识别：*潜伏期：一般为1-14天，多为3-7天。*主要临床表现：以发热、干咳、乏力为主要表现。部分患者以嗅觉、味觉减退或丧失等为首发症状。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。*重型/危重型表现：强调了“发病一周后”可能出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。值得注意的是，方案特别指出“重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热”，这提醒我们不能仅凭体温判断病情轻重。此外，儿童病例的临床表现相对较轻，部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为反应差、呼吸急促。孕产妇感染新冠病毒后，病情进展风险较普通人群更高，需予以重点关注。实验室检查部分，方案强调了血常规（白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少）、生化指标（肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白、铁蛋白、D-二聚体等升高）、凝血功能（PT、APTT延长）以及炎症因子（IL-6等升高）的变化特点。病原学及血清学检查是确诊的关键：*实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性。*病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。*新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性，或IgG抗体由阴性转为阳性，或恢复期较急性期4倍及以上升高。方案对抗体检测的临床意义和局限性进行了说明，强调其不能单独作为诊断依据，需结合流行病学史和临床表现综合判断。三、诊断标准与临床分型的精准化第八版方案对诊断标准进行了优化，使其更具操作性：诊断原则：根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合判断，新型冠状病毒核酸检测阳性为确诊的首要标准。疑似病例：结合流行病学史中的任何1条，且符合临床表现中任意2条（发热和/或呼吸道症状；具有上述新型冠状病毒肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少）。或无明确流行病学史的，符合临床表现中3条。确诊病例：疑似病例同时具备病原学或血清学证据之一者。临床分型进一步细化，有助于精准治疗：*轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。*普通型：具有发热、呼吸道症状等，影像学可见肺炎表现。*重型：符合下列任何一条：出现气促，RR≥30次/分；静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）。高海拔（海拔超过1000米）地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2×[大气压(mmHg)/760]。肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展>50%者按重型管理。*危重型：符合以下情况之一者：出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。方案还明确了重型/危重型高危人群，包括年龄≥65岁的老年人、有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病者，免疫功能缺陷者，肥胖（BMI≥30），晚期妊娠和围产期女性，重度吸烟者等。对这些人群应予以重点关注和早期干预。四、治疗策略的系统化与个体化第八版方案强调，新型冠状病毒肺炎的治疗应坚持“预防为主、防治结合、分类管理、精准施策”的原则，实施分层救治。1.一般治疗与病情监测：患者应卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、指氧饱和度等。根据病情监测血常规、生化指标、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。2.对症治疗：积极有效地氧疗是关键，包括鼻导管、面罩吸氧，必要时经鼻高流量氧疗、无创或有创机械通气等。对于有基础疾病者，应给予相应治疗。3.抗病毒治疗：方案指出，目前尚无确认有效的抗病毒治疗方法。在病程早期可试用一些药物（如α-干扰素、利巴韦林、阿比多尔、磷酸氯喹等），但强调了应在医生指导下使用，注意药物的禁忌证、不良反应和相互作用，避免盲目或不恰当使用抗病毒药物，尤其是多种药物联合使用。4.免疫治疗：对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者，可考虑使用糖皮质激素治疗，建议地塞米松5mg/日或甲泼尼龙40mg/日，疗程一般不超过7-10天。不推荐常规使用大剂量糖皮质激素。对于IL-6水平升高的重型和危重型患者，可考虑使用托珠单抗等白细胞介素6（IL-6）受体拮抗剂，使用前需排除禁忌证。5.抗凝治疗：具有高危因素、病情进展较快的普通型，重型和危重型患者，无禁忌证情况下可给予低分子肝素或普通肝素进行预防性抗凝治疗。发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行治疗。6.中医药治疗：方案继续强调中医药在新冠病毒肺炎治疗中的重要作用，列出了医学观察期、临床治疗期（轻型、普通型、重型、危重型）及恢复期的推荐处方和中成药，体现了中西医结合的特色。7.重型、危重型病例的治疗：这是治疗的重点和难点，强调在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。包括呼吸支持（无创机械通气、有创机械通气、体外膜肺氧合（ECMO）的应用指征和管理）、循环支持、肾功能衰竭和肾替代治疗、血液净化治疗、其他器官功能支持以及俯卧位通气、营养支持等。多学科协作（MDT）在重型、危重型患者救治中至关重要。五、出院标准与康复管理的规范化第八版方案对出院标准进行了明确：*体温恢复正常3天以上。*呼吸道症状明显好转。*肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善。*连续两次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔24小时）。满足以上条件者可出院。对于满足前三项标准，但核酸检测仍为阳性且持续超过一段时间（如出院前连续两次阴性要求难以达到）的患者，可根据当地政策和患者具体情况，在确保安全的前提下，经专家组评估后出院进行隔离管理和健康监测。出院后注意事项：患者出院后，建议继续进行14天的隔离管理和健康状况监测，佩戴口罩，有条件者居住在通风良好的单人房间，减少与家人的密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。建议在出院后第2周、第4周到医院随访、复诊。康复期管理：强调了心理疏导、营养支持以及肺功能康复锻炼的重要性。六、预防与控制的常态化尽管诊疗方案的核心是“诊疗”，但第八版方案依然强调了预防与控制的重要性，这对于降低发病率、减少重症和死亡至关重要。内容包括加强组织领导、落实“四早”措施（早发现、早报告、早隔离、早治疗）、加强发热门诊管理、流行病学调查与密切接触者管理、实验室检测、院感防控（严格落实标准预防、额外预防措施）、个人防护与宣传教育等。这些措施是构建疫情防控常态化的重要基石。结语《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》是