急危重症护理操作规范汇编

急危重症护理操作规范汇编前言急危重症护理工作直接关系到患者的生命安全与预后，其专业性强、技术要求高、操作风险大。本汇编旨在梳理急危重症护理中核心操作的规范流程与关键要点，为临床护理人员提供一套实用、严谨的工作指引。内容的制定基于当前最新临床证据、行业标准及实践经验总结，强调操作的规范性、安全性与时效性。全体护理人员在执行相关操作时，应严格遵守本规范，并结合患者具体情况灵活应用，确保护理质量，最大限度保障患者安全。第一章气道管理1.1保持呼吸道通畅目的：清除呼吸道分泌物，维持气体交换，预防缺氧和二氧化碳潴留。操作要点：评估患者意识状态、呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，听诊双肺呼吸音。对于清醒能配合的患者，鼓励并协助其有效咳嗽排痰。指导患者深吸气后屏气，然后用力咳嗽，将痰液咳出。对于咳嗽无力或昏迷患者，协助其取侧卧位或俯卧位，以利于分泌物引流。必要时采用叩背、震颤等胸部物理治疗方法。叩背时手指并拢、掌心空虚，由下向上、由外向内轻轻叩击患者背部。及时清除口腔、鼻腔分泌物，分泌物黏稠者可遵医嘱给予雾化吸入稀释痰液。吸痰时注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤黏膜。注意事项：操作过程中密切观察患者生命体征及面色变化，如出现心率增快、血氧饱和度下降等情况，应立即停止操作并给予相应处理。1.2氧疗目的：纠正低氧血症，改善组织缺氧。操作要点：根据患者病情、血气分析结果选择适宜的氧疗方式（如鼻导管、面罩、经鼻高流量氧疗等）和吸氧浓度。鼻导管吸氧时，检查导管通畅，妥善固定于鼻部，避免压迫皮肤。调节氧流量时，应先将氧流量调至所需刻度，再连接患者。面罩吸氧时，确保面罩与面部贴合紧密，无明显漏气，同时注意观察患者有无胸闷、腹胀等不适。密切监测血氧饱和度、呼吸形态及意识状态，定期复查血气分析，根据结果调整氧疗方案。注意事项：注意用氧安全，妥善固定吸氧装置，防止脱落。保持呼吸道湿化，预防干燥气体对呼吸道黏膜的刺激。对于慢性阻塞性肺疾病等患者，需警惕氧疗不当导致的二氧化碳潴留加重。1.3人工气道建立与维护（以经口气管插管为例）目的：建立有效的通气通道，保障气道通畅，便于机械通气及呼吸道管理。操作要点：评估患者气道情况、意识状态及合作程度，备好急救药品、器械（喉镜、气管导管、导管芯、牙垫、固定胶带、吸引装置等）。协助医生进行插管操作，过程中密切监测患者生命体征、血氧饱和度及心电图变化。插管成功后，立即确认导管位置（观察胸廓起伏是否对称、听诊双肺呼吸音是否一致、监测呼气末二氧化碳分压），放置牙垫，妥善固定导管，记录插管深度。气囊管理：采用最小闭合容积法或最小漏气技术充气，定期监测气囊压力，避免压力过高导致气道黏膜损伤或过低引起漏气、误吸。人工气道湿化：根据患者情况选择适宜的湿化方式（如加热湿化器、人工鼻等），保持气道湿化充分，防止痰液干涸结痂。吸痰护理：严格无菌操作，按需吸痰。吸痰前给予纯氧吸入片刻，吸痰时动作轻柔、快速，避免长时间负压吸引导致缺氧和气道损伤。观察痰液的颜色、性质和量。注意事项：保持人工气道通畅，妥善固定，防止导管移位、脱出或堵塞。加强口腔护理，预防口腔感染。严密观察有无导管相关并发症（如气道黏膜损伤、呼吸机相关性肺炎、气压伤等）。1.4机械通气的护理配合目的：辅助或替代患者呼吸，改善通气和氧合，支持呼吸功能。操作要点：熟悉所用呼吸机的性能和操作方法，根据医嘱设置通气模式及参数（潮气量、呼吸频率、吸呼比、吸氧浓度、PEEP等）。连接呼吸机管路，检查管路连接是否紧密、通畅，有无漏气。开机后观察呼吸机运行是否正常，各项参数是否在设定范围。密切监测患者呼吸与呼吸机的同步性，有无人机对抗。观察患者生命体征、血氧饱和度、意识状态及胸廓起伏情况。定期监测血气分析，根据结果遵医嘱调整呼吸机参数。保持呼吸机管路通畅，及时倾倒冷凝水，避免反流。更换管路时注意无菌操作，预防感染。注意事项：加强气道温湿化管理。密切观察有无机械通气相关并发症，如气压伤、呼吸机相关性肺炎、氧中毒等。做好患者的心理护理，解释呼吸机工作原理，减轻其焦虑恐惧情绪。第二章循环支持2.1心电监护目的：持续监测患者心率、心律变化，及时发现心律失常及心肌缺血等情况。操作要点：清洁皮肤，选择合适的电极片位置（常规五导联或三导联放置法），确保电极片与皮肤接触良好，避免脱落或干扰。连接监护仪电源及导联线，开机后选择合适的监测导联，调节适当的报警界限。密切观察心电波形、心率、心律变化，发现异常波形（如室速、室颤、心脏停搏等）时，立即通知医生，并做好记录。定期检查电极片粘贴处皮肤情况，防止压疮或过敏。注意事项：保持电极片清洁干燥，避免电磁干扰。准确识别常见心律失常图形，掌握紧急处理流程。2.2静脉通路建立与维护目的：快速、有效地给予药物、液体，维持循环血容量，监测中心静脉压等。操作要点：根据患者病情、治疗需要及血管条件选择合适的静脉通路（外周静脉、中心静脉）。抢救时首选大口径外周静脉通路。严格无菌操作，消毒皮肤，选择合适的穿刺针进行穿刺。成功后妥善固定，连接输液装置。中心静脉置管（如锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉）时，协助医生进行操作，监测生命体征，备好急救物品。置管后拍胸片确认导管位置。定期观察穿刺部位有无红肿、渗血、渗液，保持敷料清洁干燥，如有污染或松动及时更换。输液完毕或暂停输液时，用生理盐水或肝素盐水正压封管，防止导管堵塞。注意事项：严格执行查对制度，防止误输。注意药物配伍禁忌。监测输液速度，特别是对心功能不全等患者，避免输液过快导致心力衰竭或肺水肿。警惕静脉炎、导管相关性感染、血栓形成等并发症。2.3容量复苏目的：快速补充血容量，纠正组织低灌注，改善微循环。操作要点：评估患者容量状态（心率、血压、尿量、皮肤弹性、中心静脉压等），遵医嘱进行液体复苏。选择合适的复苏液体（晶体液、胶体液等），掌握输液顺序和速度。建立至少两条以上静脉通路，确保液体能快速输注。必要时使用加压输液装置。密切监测患者对容量复苏的反应，包括心率、血压、尿量、中心静脉压及意识状态的变化，及时调整输液方案。注意事项：密切观察有无容量超负荷表现（如呼吸困难、肺部啰音、颈静脉怒张等）。对于创伤性休克等患者，注意遵循损伤控制性复苏原则。2.4血管活性药物应用护理目的：通过调节血管张力，改善血压和器官灌注。操作要点：血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等）应从中心静脉通路输入，避免外周静脉输注时发生渗漏。严格遵医嘱准确配置药物浓度，使用微量注射泵控制输注速度，精确调节剂量。输注前、中、后密切监测血压、心率、心律及尿量变化，根据血压调整输注速度。血压平稳前每5-15分钟监测一次血压。更换药物或调整剂量时，应在医生指导下进行，密切观察血压波动情况。药物输注完毕或暂停时，应逐渐降低药物浓度或减慢速度，避免突然停药导致血压骤降。注意事项：注意药物的配伍禁忌。观察穿刺部位皮肤情况，防止药物外渗导致组织坏死。如出现外渗，立即停止输注，给予相应处理。2.5除颤目的：利用电能消除心室颤动或心室扑动，恢复窦性心律。操作要点：患者出现心室颤动或无脉性室速时，立即将除颤仪电极板涂导电糊或粘贴电极片于正确位置（胸骨右缘第二肋间及左腋前线第五肋间）。选择非同步除颤模式，根据患者体重或除颤仪类型选择合适的能量。充电完毕，大声嘱其他人员离开患者及病床，确认无人接触后，按下放电按钮。除颤后立即进行胸外心脏按压，继续心肺复苏，并观察心电监护，判断除颤效果。注意事项：除颤前确保患者胸部皮肤干燥，无金属物品。对于植入式起搏器患者，电极片应远离起搏器至少一定距离。操作时注意自身及他人安全，避免触电。第三章病情监测与评估3.1生命体征监测目的：动态了解患者病情变化，评估治疗效果及预后。操作要点：严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。根据患者病情确定监测频率，危重症患者至少每小时监测一次，病情不稳定时适当增加监测次数。体温监测可采用腋温、额温、耳温或肛温等方法，注意不同测量方法的正常范围及影响因素。高热患者给予物理降温或药物降温，低温患者注意保暖复温。呼吸监测包括频率、节律、深度、呼吸音及呼吸困难程度。血压监测可采用无创或有创方法，有创动脉压监测时注意保持管路通畅、压力传感器归零、防止感染。注意事项：确保监测数据的准确性，发现异常及时报告医生。3.2意识状态评估目的：判断中枢神经系统功能状态及病情严重程度。操作要点：常用Glasgow昏迷评分法（GCS）评估患者意识状态，包括睁眼反应、语言反应和运动反应。每1-2小时评估一次，病情变化时随时评估。记录评估结果，与之前结果对比，观察意识状态演变趋势。同时观察患者瞳孔大小、形态、对光反射是否对称等。注意事项：评估时注意排除影响因素，如听力障碍、语言不通、镇静药物作用等。3.3尿量监测目的：反映肾灌注及全身循环状况。操作要点：对于危重症患者，常规留置导尿管，准确记录每小时尿量及24小时总尿量。正常成人尿量应维持在每小时一定水平以上。尿量减少可能提示血容量不足或肾功能损害。观察尿液颜色、性状，有无血尿、蛋白尿等。注意事项：保持导尿管通畅，防止受压、扭曲、堵塞。严格无菌操作，预防尿路感染。3.4疼痛评估与管理目的：缓解患者疼痛，提高舒适度，促进康复。操作要点：对于清醒患者，使用疼痛评估量表（如NRS评分）定期评估疼痛程度，至少每4小时一次，疼痛剧烈或变化时随时评估。根据疼痛评分结果，遵医嘱采取非药物（如舒适体位、放松疗法）和药物（如镇痛药）止痛措施。镇痛治疗后再次评估疼痛缓解情况，观察药物疗效及不良反应。注意事项：重视患者主诉，个体化制定镇痛方案。对于无法自行表达的患者，通