妇产科四步触诊操作评分标准细则

妇产科四步触诊操作评分标准细则一、总则本标准旨在规范妇产科四步触诊法的操作流程，确保检查的准确性、安全性及人文关怀，为临床教学、技能考核及日常工作质量评估提供客观依据。适用于妇产科医学生、住院医师、进修医师及相关护理人员的临床技能培训与考核。总分设定为100分，90分及以上为优秀，80-89分为良好，70-79分为合格，低于70分为不合格。评分应遵循客观、公正、细致的原则，注重操作的规范性、手法的准确性、患者的感受及检查结果的判断。二、操作前准备（10分）1.操作者准备（3分）*着装整洁，洗手（或手消毒），戴口罩、帽子。（1分）*熟悉四步触诊法的目的、步骤及注意事项。（1分）*态度和蔼，向患者进行自我介绍。（1分）2.患者评估与准备（4分）*核对患者信息，简要询问病史，了解末次月经、孕周、有无腹痛、阴道流血等情况，排除禁忌证（如前置胎盘、先兆流产等需谨慎或暂缓检查的情况）。（1.5分）*向患者解释操作目的、过程及可能的感受，取得患者理解与配合。（1分）*嘱患者排空膀胱，协助患者取仰卧位，头部稍垫高，双腿略屈曲分开，暴露腹部，注意保暖及保护患者隐私。（1.5分）3.环境与用物准备（3分）*环境安静、私密，光线充足。（1分）*准备卷尺、标记笔（如需测量宫高腹围）、检查床、屏风。（1分）*冬天注意检查者手温，必要时搓热双手。（1分）三、第一步触诊：判断宫底高度、胎产式、胎先露（20分）1.操作手法与步骤（15分）*检查者站于孕妇右侧，面向孕妇头端。（2分）*双手置于子宫底部，了解子宫外形并测得宫底高度（若包含测量）。（3分）*两手指腹相对交替轻推，判断宫底部的胎儿部分。（5分）*若为胎头，则硬而圆，有浮球感；若为胎臀，则软而宽，形状不规则。（3分）*能准确描述触诊感觉，并初步判断胎产式（纵产式或横产式）及胎先露（头先露或臀先露的初步印象）。（2分）2.观察与判断（3分）*操作过程中注意观察孕妇表情，询问有无不适。（1分）*触诊动作轻柔，避免过度按压。（1分）*判断基本准确。（1分）3.沟通（2分）*操作中可适时与孕妇交流，告知其正在进行的步骤。（1分）*对初步判断结果（如“现在感觉到宝宝的头/屁股大概在这个位置”）进行简要、通俗的解释（注意措辞严谨，避免绝对化）。（1分）四、第二步触诊：分辨胎背及胎儿四肢的位置（20分）1.操作手法与步骤（15分）*检查者双手分别置于孕妇腹部左右两侧。（3分）*一手固定，另一手轻轻深按进行检查；两手交替进行。（5分）*仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置。（5分）*胎背：平坦饱满部分；胎儿肢体：可触及大小不等、不规则的活动部分，有时感到胎儿肢体在活动。（3分）*能准确描述哪一侧为胎背，哪一侧为肢体，并结合第一步触诊进一步判断胎产式。（2分）2.观察与判断（3分）*手法力度适中，既能清楚分辨，又避免引起孕妇不适。（1分）*触诊范围全面，从宫底至耻骨联合上方。（1分）*判断基本准确。（1分）3.沟通（2分）*继续与孕妇保持沟通，分散其注意力，减轻紧张感。（1分）*告知孕妇可能会感觉到宝宝在动，属正常现象。（1分）五、第三步触诊：确认胎先露部，并判断其是否衔接（20分）1.操作手法与步骤（15分）*检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方，握住先露部。（4分）*进一步查清是胎头或胎臀，并左右推动以确定是否衔接（入盆）。（5分）*若先露部能被推动，表示尚未衔接；若不能被推动，则提示已衔接。（3分）*若为胎头，可感到圆而硬，表面光滑；若为胎臀，则软而宽，形状略不规则，有时可触及胎足。（2分）*左手此时应协助固定子宫底部，或轻轻向下按压，以配合右手触诊。（3分）*若先露部难以分辨，可指导孕妇配合深呼吸，在宫缩间歇期进行触诊。（3分）2.观察与判断（3分）*手部位置正确，握持方式恰当。（1分）*能准确判断胎先露的性质（头或臀，或其他）。（1分）*能正确判断先露部是否衔接。（1分）3.沟通（2分）*操作前告知孕妇下一步动作，争取配合。（1分）*如触诊引起不适，及时调整力度或暂停。（1分）六、第四步触诊：进一步核对胎先露部，确定胎方位，并判断入盆程度（20分）1.操作手法与步骤（15分）*检查者面向孕妇足端，双手分别置于先露部两侧。（3分）*向骨盆入口方向向下深按，再次核对胎先露部，并确定胎方位。（6分）*根据胎头矢状缝及囟门位置判断胎方位（如枕左前、枕右前等）。（3分）*若为臀先露，可根据胎臀、胎足位置综合判断。（2分）*详细描述触诊到的颅骨缝或囟门特征，或胎臀、胎足的感觉。（1分）*结合第三步触诊结果，综合判断胎先露部入盆的深度。（4分）*整个过程动作协调，手法轻柔连贯。（2分）2.观察与判断（3分）*检查者站位正确，视线与孕妇腹部平面基本平齐。（1分）*触诊深入，能准确获取胎方位的关键信息。（1分）*能综合四步触诊结果，给出较为明确的胎方位判断及入盆情况评估。（1分）3.沟通（2分）*操作结束后，告知孕妇检查基本完成。（1分）*简要告知检查的初步结果（如胎儿位置、大致情况），给予积极安抚。（1分）七、操作后处理与记录（10分）1.患者安置（4分）*协助孕妇整理衣物，取舒适体位。（2分）*询问孕妇有无不适，并进行必要的健康指导（如注意胎动、异常情况随诊等）。（2分）2.用物处理与环境整理（3分）*用物按规定分类处理，检查床单位整洁。（2分）*屏风归位，保持环境整洁。（1分）3.记录（3分）*及时、准确、完整地记录四步触诊结果：胎产式、胎先露、胎方位、先露是否衔接、宫底高度（若测）等。（3分）八、总体评价（10分）1.操作熟练程度与规范性（4分）*整个操作流程连贯、有序，无明显遗漏步骤。（2分）*手法规范、轻柔、准确，体现专业素养。（2分）2.人文关怀与沟通能力（3分）*全程体现对患者的尊重与关怀，保护隐私到位。（1分）*沟通清晰、有效，能很好地取得患者配合，患者感受良好。（2分）3.综合判断与分析能力（3分）*能根据触诊所得信息，进行正确的综合判断和分析。（2分）*对异常情况（如胎位异常、先露未衔接等）能有所识别和提示。（1分）九、使用说明*本评分标准细则为妇产科四步触诊操作的通用评价依据，可根据实际教学或考核对象的层次（如学生、住院医师）进行适当调整。*评分时应注重操作的实际效果和安全性，以及操作者的临床思维和应变能力。*对于关键步骤的错误或可能对患者