《普通外科诊疗指南及操作规范(2025版)》

《普通外科诊疗指南及操作规范(2025版)》一、胃肠外科诊疗规范（一）结直肠癌诊疗要点1.术前评估：需完成全结肠镜+活检病理确诊，胸/腹/盆腔增强CT（或MRI）明确T/N/M分期，推荐经直肠超声（ERUS）评估低位直肠癌浸润深度。肿瘤标志物（CEA、CA19-9）动态监测有助于预后判断。对于潜在可切除的肝转移患者，需行肝脏三期增强CT或MRI，必要时联合PET-CT评估转移灶活性。2.手术指征：-Ⅰ-Ⅲ期无远处转移者，应限期手术；-Ⅳ期患者经转化治疗（如FOLFOX/CAPOX方案联合靶向药物）后转移灶缩小至可切除，需多学科（MDT）评估后手术；-急诊手术仅适用于肠梗阻、穿孔、大出血等危及生命情况，优先解除梗阻（如近端造口），避免急诊根治性切除。3.手术操作规范：-腹腔镜手术需遵循“全直肠系膜切除（TME）”或“全结肠系膜切除（CME）”原则，确保环周切缘（CRM）阴性；-直肠癌远端切缘应≥2cm（早期肿瘤可缩短至1cm），低位直肠癌保肛需严格评估肛门括约肌功能（推荐肛门测压）；-淋巴结清扫范围：结肠需清扫≥12枚区域淋巴结，直肠需≥14枚；-吻合口管理：超低位吻合推荐使用双吻合器技术，预防性回肠造口适用于吻合口血供差、张力大或患者营养状态差的情况。4.术后管理：术后24-48小时复查盆腔CT（或超声）评估吻合口周围积液，引流液CEA检测（＞150ng/mL提示吻合口瘘风险）。化疗起始时间不晚于术后6周，Ⅲ期患者推荐奥沙利铂联合氟尿嘧啶方案（如mFOLFOX6），疗程3-6个月。（二）胃癌诊疗要点1.分期与手术策略：基于第8版AJCC分期，T1b-T3N+或T4a患者推荐术前新辅助化疗（如FLOT方案）。手术方式根据肿瘤位置选择：胃窦癌行远端胃切除（BillrothⅠ/Ⅱ式或Roux-en-Y吻合），胃体癌行全胃切除（空肠P型襻吻合），贲门癌行近端胃切除（食管-残胃吻合，需确保切缘≥3cm）。2.淋巴结清扫标准：D2清扫为进展期胃癌根治标准，需完整清除No.1-No.12a淋巴结（胃周、肝总、腹腔干、脾门等），避免过度清扫（如No.16淋巴结仅在远处转移时活检）。3.腹腔镜手术限制：仅推荐经验丰富的术者用于T1-T2N0-N1期胃癌，T3-T4或N2+患者需谨慎选择，中转开腹率应＜10%。二、肝胆外科诊疗规范（一）肝细胞癌（HCC）诊疗1.诊断标准：-超声/CT/MRI提示“快进快出”典型表现，AFP≥400ng/mL持续1月或≥200ng/mL持续2月，可临床诊断；-不典型病灶需超声引导下活检（18G针，2条组织，长度≥1cm）。2.治疗选择（基于BCLC分期）：-0-A期（单个结节≤5cm或≤3个结节≤3cm）：首选肝切除（切缘≥1cm）或射频消融（RFA，适用于≤3cm）；-B期（多发结节无血管侵犯）：TACE（经导管动脉化疗栓塞）为一线，载药微球（DEB-TACE）优于传统化疗栓塞；-C期（血管侵犯或转移）：靶向治疗（仑伐替尼/索拉非尼）联合免疫治疗（PD-1抑制剂）；-终末期（Child-PughC级）：仅支持治疗。3.肝切除技术要点：-解剖性肝切除优先（如Couinaud分段切除），保留肝体积需≥30%（正常肝）或≥40%（肝硬化）；-入肝血流阻断（Pringle法）每次≤20分钟，间隔10分钟开放，肝硬化患者建议半肝阻断或不阻断；-断面处理：氩气刀止血+生物胶封闭，避免大块缝扎导致缺血坏死。（二）胆道结石诊疗1.胆囊结石：有症状（腹痛≥2次/年）或合并胆囊壁增厚（≥3mm）、瓷化胆囊、结石直径≥3cm者，推荐腹腔镜胆囊切除术（LC）。LC操作需遵循“三管征”确认（胆囊管、肝总管、胆总管），Calot三角分离避免电凝过度损伤胆管。2.胆总管结石：首选ERCP取石（适用于高龄、手术风险高者），或腹腔镜胆总管探查（LCBDE）联合一期缝合（胆管直径≥8mm、无感染、取石干净）。T管引流仅用于胆管炎症重、结石残留可能或胆管狭窄者，术后2周经T管造影确认无残留后拔管。三、甲状腺与乳腺外科诊疗规范（一）甲状腺结节管理1.风险分层：超声TI-RADS分类：3类（良性可能）每6-12月随访；4a类（恶性风险2-10%）建议细针穿刺（FNA）；4b-5类（恶性风险10-90%）直接手术。FNA标本需≥6组有效细胞，BethesdaⅢ类（意义不明确）需重复穿刺或基因检测（如BRAFV600E）。2.手术指征：-恶性结节（FNA确诊）；-良性结节但直径＞4cm、压迫气管/食管或胸骨后甲状腺肿；-甲亢内科治疗无效或怀疑恶性。3.手术规范：-单侧恶性结节（≤1cm，无淋巴结转移）可行腺叶+峡部切除；-多灶癌、淋巴结转移或高危型（如高细胞型）需全甲状腺切除；-中央区淋巴结清扫（Ⅵ区）为常规，侧颈区（Ⅱ-Ⅴ区）清扫仅在超声/穿刺证实转移时实施；-喉返神经显露为必须步骤（显露率100%），甲状旁腺原位保留或自体移植（缺血者需切片确认活性）。（二）乳腺癌诊疗1.新辅助治疗：临床分期ⅡB-ⅢC期（T2-T4，N1-N2）推荐新辅助化疗（如EC-T方案），HER2阳性者联合曲妥珠单抗。疗效评估采用Miller-Payne分级，pCR（病理完全缓解）者预后显著改善。2.手术方式：-保乳手术：肿瘤≤3cm，单灶，距离乳头≥2cm，术后需放疗（靶区全乳+瘤床加量）；-改良根治术（Halsted术式已淘汰）：适用于多中心病灶、保乳禁忌或患者意愿；-前哨淋巴结活检（SLNB）：临床N0患者标准术式（蓝染+核素双示踪，检出≥2枚），阳性者需腋窝淋巴结清扫（ALND）或腋窝放疗。3.术后辅助治疗：-激素受体阳性者：他莫昔芬（绝经前）或AI（绝经后）内分泌治疗≥5年；-HER2阳性者：曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶治疗1年；-三阴性乳腺癌（T1c以上）：卡培他滨强化辅助治疗（6周期）。四、疝与腹壁外科诊疗规范（一）腹股沟疝修补1.分型（Gilbert分型）：Ⅰ型（内环正常）、Ⅱ型（内环扩大≤3cm）、Ⅲ型（内环3-4cm）、Ⅳ型（内环＞4cm或滑动疝）。2.术式选择：-Ⅰ-Ⅱ型：开放Lichtenstein修补（平片固定）或腹腔镜TAPP（经腹腹膜前修补）；-Ⅲ-Ⅳ型：腹腔镜IPOM（腹腔内网片修补）或开放Kugel修补（双层补片）；-复发疝：首选腹腔镜修补（降低再次复发率）。3.操作要点：-网片大小：≥10cm×15cm，覆盖肌耻骨孔；-固定方式：平片用钉枪固定（避免损伤髂腹下神经），生物补片无需固定；-滑动疝需充分游离疝囊（避免肠管损伤），腹膜化缺损边缘。（二）切口疝修复1.评估：CT测量缺损最大径（＜10cm为小/中型，≥10cm为巨大型），计算腹腔容积（缺损面积/体表面积＞20%提示需分期修补）。2.手术原则：-小/中型：开放或腹腔镜下补片植入（Onlay/Sublay术式）；-巨大型：采用“成分分离术”（CSM）联合补片，分两阶段手术（先松解腹直肌，3月后修补）；-感染性切口疝（如肠瘘后）：使用生物补片，或分期清创+VSD负压吸引后延迟修补。五、急腹症诊疗流程1.快速评估：重点关注生命体征（血压＜90/60mmHg、心率＞120次/分提示休克）、腹部体征（肌紧张、反跳痛提示腹膜炎）、实验室指标（WBC＞15×10⁹/L或＜4×10⁹/L、乳酸＞2mmol/L提示感染性休克）。2.鉴别诊断：-外科性腹痛：持续＞6小时，定位明确，腹膜刺激征阳性（如阑尾炎McBurney点压痛、胆囊炎Murphy征阳性）；-内科性腹痛：阵发性，无固定压痛点（如胃肠炎、心绞痛放射痛）。3.处理原则：-休克患者：先复苏（晶体液500mL/15分钟快速输注，目标MAP≥65mmHg），同时积极寻找病因（床旁超声/诊断性腹穿）；-腹膜炎患者：6小时内手术（如阑尾切除、消化道穿孔修补），术中取腹腔渗液培养+药敏；-肠梗阻患者：立位腹平片见“阶梯状气液平”，CT明确梗阻点（肿瘤/粘连/疝嵌顿），绞窄性肠梗阻（血性腹水、肠壁强化缺损）需立即手术。六、围手术期管理核心要点1.术前优化：-营养风险（NRS-2002评分≥3分）：术前7-10天启动肠内营养（EN），目标量25-30kcal/kg/d；-合并症控制：糖尿病患者空腹血糖≤8mmol/L，HbA1c≤7.5%；高血压患者血压≤160/100mmHg（避免术中低血压）；-血栓预防：Caprini评分≥3分者，术前12小时开始低分子肝素（4000IUqd），术后持续至出院。2.术中规范：-无菌操作：皮肤消毒范围≥手术野周围15cm，铺巾后仅暴露术区；-器官保护：肝脏缺血预处理（3分钟阻断+3分钟开放×2次），肠道手术前30分钟静注头孢呋辛（1.5g）；-止血技巧：尽量使用超声刀（减少热损伤），大血管出血先压迫控制，避免盲目钳夹。3.术后管理：-早期活动：术后6小时半卧位，24小时床边坐立，48小时室内行走；-肠功能恢复：结直肠手术术后6小时饮温水，24小时进流质（避免牛奶/豆浆），肛门排气后过渡至半流质；-并发症监测：-出血：术后2小时引流量＞200mL/h或24小时＞500mL，需急诊探查；-感染：体温＞