《成人脑梗死基层诊疗指南(2025版)》

《成人脑梗死基层诊疗指南(2025版)》一、急性期快速识别与评估基层医疗机构作为脑梗死救治的"第一站"，快速准确识别急性期症状是挽救患者生命、减少致残的关键。需重点关注以下核心症状：1.典型症状识别遵循"FAST"原则（Face面部不对称、Arm肢体无力、Speech言语障碍、Time及时就医）的同时，需扩展至"BEFAST"（Balance平衡障碍、Eyes视力障碍），覆盖更多早期预警表现。具体表现包括：突发单侧面部麻木或口角歪斜（无法完成露齿、鼓腮动作）；单侧上肢或下肢无力（如持物坠落、行走拖地）；言语含糊、找词困难或理解障碍；突发眩晕伴行走不稳（无典型耳鸣）；单眼或双眼视物模糊、重影；意识水平下降（如嗜睡、反应迟钝）。2.非典型症状警惕部分患者可能以非典型症状起病，易被漏诊。需特别关注：老年患者的"沉默性卒中"（仅表现为精神萎靡、食欲下降）；糖尿病患者的"无痛性卒中"（无明显头痛）；后循环梗死的孤立性眩晕（持续>1小时，无耳鸣但伴恶心）；短暂性全面遗忘（突发记忆丧失，持续<24小时）。基层医生需结合"ABCD²"评分（年龄>60岁、血压>140/90mmHg、临床症状（单侧无力/言语障碍）、症状持续>60分钟、糖尿病）评估短暂性脑缺血发作（TIA）风险，TIA患者2天内卒中风险达10%-15%，需紧急干预。3.时间窗精准计算关键时间节点为"最后正常时间（LKN）"，即患者最后一次被观察到完全正常的时间。若为睡眠中起病，LKN定义为入睡时间或最后一次觉醒时间（取较晚者）。静脉溶栓时间窗为LKN后4.5小时（阿替普酶），血管内治疗时间窗可延长至6-24小时（需结合多模式影像评估）。基层需第一时间记录LKN，为后续治疗争取时间。二、急性期紧急处理与转诊基层医疗机构应在识别后立即启动"黄金1小时"救治流程，重点稳定生命体征、排除出血并完成初步评估，为转诊争取条件。1.生命体征稳定-血压管理：急性期血压需谨慎调控。无溶栓/取栓指征者，若收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg，可缓慢降压（目标下降15%-20%），首选拉贝洛尔（10-20mg静脉注射，每10分钟重复）或尼卡地平（5mg/h起始，根据血压调整）；若需溶栓，血压需控制在≤185/110mmHg（溶栓前15分钟内测量2次均达标）。禁止舌下含服硝苯地平快速降压，避免脑灌注骤降。-血糖控制：高血糖（>10mmol/L）时予小剂量胰岛素（0.1U/kg/h）静脉输注，目标7.8-10mmol/L；低血糖（<3.3mmol/L）时立即静脉推注50%葡萄糖20-40ml，避免神经损伤加重。-氧疗与气道管理：血氧饱和度<94%时予鼻导管或面罩吸氧（2-4L/min）；意识障碍者需侧卧位防误吸，舌后坠时置口咽通气道，呼吸衰竭者紧急气管插管（基层无条件时需边转运边通气）。2.出血排除与初步检查基层需在30分钟内完成头颅CT平扫（优先排除脑出血），并完善血常规、凝血功能（PT/INR、APTT）、血糖、心电图（排除房颤）。若CT提示高密度影（出血），按脑出血处理；若低密度影或未见异常，结合症状符合缺血性卒中，进入转诊流程。3.转诊标准与准备需紧急转诊的情况：①发病时间≤4.5小时（溶栓窗）或≤24小时（符合取栓条件）；②症状进行性加重（如肢体无力从轻度转为完全性瘫痪）；③合并严重并发症（如癫痫持续状态、颅内压增高表现：剧烈头痛、喷射性呕吐、意识进行性下降）；④后循环梗死（如吞咽困难、饮水呛咳伴呼吸节律异常）。转诊前准备：①建立静脉通道（生理盐水，避免葡萄糖）；②持续监测生命体征（每5分钟记录血压、心率、血氧）；③携带CT片、检查报告及用药记录（如近期是否使用抗凝药）；④向接收医院预通知患者信息（LKN、症状、血压/血糖控制情况），确保绿色通道启动。转运途中注意：保持平卧位（头偏向一侧），避免颠簸；备急救药物（甘露醇、地西泮、肾上腺素）；意识障碍者全程监测血氧，必要时球囊辅助通气。三、二级预防规范化管理基层是脑梗死二级预防的核心阵地，需通过"分层干预+动态调整"策略降低复发风险，重点涵盖危险因素控制、抗栓治疗及生活方式干预。1.危险因素个体化控制-高血压：目标值<140/90mmHg（糖尿病、慢性肾病或基线收缩压≥160mmHg者<130/80mmHg）。首选长效钙通道阻滞剂（如氨氯地平）或ACEI/ARB（如厄贝沙坦），避免单药过量，优先联合小剂量（如氨氯地平5mg+厄贝沙坦150mg）。老年患者（>80岁）收缩压目标可放宽至150mmHg，避免低血压（<120mmHg）导致脑灌注不足。-糖尿病：HbA1c控制目标<7%（预期寿命>10年、无严重并发症者），高龄或合并症多者可放宽至7.5%-8%。优先选择不增加低血糖风险的药物（如二甲双胍、SGLT-2抑制剂），避免胰岛素过量（夜间血糖≥5.6mmol/L）。-血脂异常：LDL-C需降至<1.8mmol/L（极高危患者）或降幅≥50%（原LDL-C≥2.6mmol/L）。首选高强度他汀（如瑞舒伐他汀10-20mg/日、阿托伐他汀20-40mg/日），治疗4-6周后复查，若未达标可联合依折麦布（10mg/日）。注意监测肌酶（CK>5倍正常上限需停药）和肝功能（ALT>3倍正常上限需调整）。-房颤管理：CHA₂DS₂-VASc评分≥2分（男性）或≥3分（女性）需抗凝治疗。华法林需定期监测INR（目标2.0-3.0）；新型口服抗凝药（NOACs）如达比加群（110-150mgbid）、利伐沙班（15-20mgqd）更适合基层（无需频繁监测）。需评估出血风险（HAS-BLED评分≥3分），平衡获益与风险。2.抗栓治疗精准选择-非心源性梗死：急性期（发病24-48小时）无禁忌证者予阿司匹林（100-300mg/日）联合氯吡格雷（75mg/日）双抗治疗，持续21-90天（根据危险分层），后改为单药长期维持。小卒中（NIHSS≤3分）或高危TIA（ABCD²≥4分）双抗疗程可延长至90天。-心源性梗死：排除出血后（通常发病4-14天）启动抗凝治疗（NOACs优先），合并冠心病需双联抗栓时（如支架术后），短期（4-6周）联合低剂量阿司匹林（75-100mg/日），密切监测出血。3.生活方式干预-饮食：推荐"地中海饮食"（每日蔬菜≥500g、水果≥200g，每周鱼类≥2次，用橄榄油替代动物油），限制钠盐（<5g/日）、反式脂肪酸（<2g/日）。-运动：病情稳定后（发病2周）逐步增加活动量，每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），结合抗阻训练（如举哑铃）2次/周，避免久坐（每小时起身活动5分钟）。-戒烟限酒：吸烟者需制定戒烟计划（联合尼古丁替代疗法+行为干预），酒精摄入男性≤25g/日（白酒<50ml）、女性≤15g/日（红酒<100ml），建议戒酒。四、康复管理与随访基层需在患者病情稳定后（通常发病48小时）尽早介入康复，降低致残率，并通过规范化随访确保长期管理效果。1.早期康复介入-运动功能训练：急性期予良肢位摆放（患侧上肢外展20-45°、下肢稍屈髋屈膝），每2小时翻身防压疮；病情稳定后24小时内开始被动关节活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝关节各方向活动，每个关节5-10次），逐步过渡到主动训练（如桥式运动、坐位平衡）。-吞咽障碍管理：通过洼田饮水试验评估（5秒内饮完30ml水无呛咳为1级，可经口进食；呛咳≥2次为5级，需鼻饲）。进食时取30°半卧位，食物选择糊状（如稠粥），避免稀液体（可用增稠剂）。-语言与认知康复：言语障碍者从单字复述开始（如"啊""哦"），逐步过渡到短句表达；认知障碍（如记忆、执行功能下降）予记忆训练（如每日回忆3件事）、数字连线等任务，每周3-5次，每次30分钟。2.心理支持与社会参与约30%脑梗死患者出现抑郁（PHQ-9评分≥10分），需早期识别。轻度抑郁予认知行为干预（如情绪日记、社交鼓励）；中重度抑郁可短期使用SSRIs类药物（如舍曲林50mg/日），避免使用镇静类药物。鼓励患者参与社区活动（如康复小组、兴趣班），重建社会功能。3.分层随访策略-急性期后1个月：重点评估神经功能恢复（mRS评分）、药物依从性（如是否漏服他汀/抗栓药）、并发症（如肩手综合征、深静脉血栓）。-3个月：复查血压、血糖、血脂、肝肾功能，调整药物剂量（如血压达标可尝试减少1种降压药）；评估康复进展，调整训练计划（如增加步态训练）。-6个月及以上：每年完善颈动脉超声（筛查狭窄≥50%）、心电图（监测房颤）；高风险患者（如LDL-C未达标、反复TIA）每3-6个月随访1次。五、基层特殊场景应对1.老年患者管理80岁以上患者常合并多系统疾病（如冠心病、肾功能不全），需注意药物相互作用（如他汀与胺碘酮联用增加肌病风险），剂量减半起始（如瑞舒伐他汀5mg/日）。康复目标以独立完成日常活动（如穿衣、吃饭）为主，避免过度训练导致跌倒。2.偏远地区救治无CT设备时，需通过临床评估（如"中国卒中中心联盟基层卒中快速识别工具"）判断缺血可能，若症状典型（突发单侧无力+言语障碍），优先转诊至最近的卒中中心（车程≤2小时），途中持续监测生命体征。3.家庭照护者培训教会家属识别复发征兆（再次出现FAST症状）、正确