《静脉治疗护理实践指南(2025版)》

《静脉治疗护理实践指南(2025版)》静脉治疗是临床最常用的治疗手段之一，其安全性与有效性直接影响患者预后。随着医疗技术进步与护理实践发展，2025版静脉治疗护理实践指南在循证医学基础上，结合国内外最新研究成果与临床需求，对操作规范、风险防控、特殊人群管理等核心环节进行了系统性优化，旨在构建全流程、个体化的静脉治疗护理体系。一、评估与决策：治疗方案的精准化起点静脉治疗的首要环节是全面、动态的评估，包括患者状态、治疗需求及血管条件三方面。患者状态评估需涵盖年龄、基础疾病（如糖尿病、凝血功能障碍）、过敏史、认知与配合能力；治疗需求需明确药物性质（刺激性、渗透压、pH值）、输液总量、治疗周期（短期＜72小时、中长期≥72小时）及特殊要求（如避光、匀速输注）；血管条件评估需通过视诊、触诊及超声检查，重点关注血管走行、弹性、管径（PVC导管需选择直径≥导管2倍的血管）、皮肤完整性及既往穿刺史（避免在同侧肢体重复穿刺）。基于评估结果，导管选择需遵循“最小风险、最适路径”原则：短期、非刺激性药物首选外周静脉留置针（PVC），穿刺部位优先选择前臂贵要静脉、头静脉，避免肘窝；中长期治疗（＞7天）或输注高渗（＞900mOsm/L）、强刺激性药物（如化疗药）应选择中心静脉导管（CVC、PICC或PORT）；危重症患者需多通路输液时，建议选择不同肢体或部位置管，避免血流动力学干扰。需特别强调，儿童患者应优先选择上肢远端静脉，新生儿避免下肢静脉（减少血栓风险）；老年患者因血管脆性增加，需避免反复穿刺同一部位，可借助超声引导提高成功率。二、操作规范：无菌与安全的核心保障操作前准备需严格执行“三查七对”，确认患者身份、药物信息及导管规格。环境要求为清洁区（治疗室）或符合消毒标准的病房（空气菌落数≤4CFU/皿·5分钟），操作者需戴无菌手套（接触导管时）、口罩，手卫生执行率100%（使用含醇类速干手消毒剂或流动水洗手）。穿刺操作中，皮肤消毒需采用“双消毒法”：2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（≥2分钟）或0.5%碘伏（≥1分钟），消毒范围直径≥15cm，待干后再穿刺。PVC穿刺角度以15°-30°进针，见回血后压低角度（5°-10°）再进针2-3mm；PICC穿刺需在超声引导下进行，穿刺点距肘窝2-3cm，送管时匀速推进（避免暴力），到位后X线确认尖端位置（上腔静脉中下1/3）。固定环节采用“无张力粘贴法”：透明敷料中心对准穿刺点，轻压排除气泡，导管U型或C型固定（避免打折），标识穿刺日期、时间及操作者。输液过程中需动态监测：输液速度严格遵循医嘱（特殊药物如升压药需使用微量泵），每30分钟观察穿刺部位（有无红肿、渗液）、导管回血情况（回血顺畅提示位置正常）及患者反应（有无寒战、皮疹）。更换输液装置时，需消毒接口（75%酒精擦拭15秒），避免空气栓塞（排尽输液器内空气）。三、并发症防控：全周期管理的关键环节静脉治疗并发症的防控需贯穿置管前、中、后全过程。1.静脉炎：是最常见的外周静脉并发症，2025版指南采用改良INS分级（0级：无症状；1级：穿刺点疼痛伴发红；2级：疼痛+发红+水肿；3级：疼痛+发红+水肿+条索状改变；4级：疼痛+发红+水肿+条索状改变+可触及静脉索）。预防措施包括选择合适导管（外径≤血管内径1/2）、避免同一部位反复穿刺、输注刺激性药物前后冲管（10ml生理盐水脉冲式冲洗）。处理原则：1-2级停止在此静脉输液，局部热敷（40℃-45℃，每次20分钟，每日3次）或水胶体敷料外敷；3-4级需拔除导管，50%硫酸镁湿敷联合多磺酸粘多糖乳膏涂抹，72小时内动态评估。2.渗出/外渗：指药物或液体进入血管周围组织。高风险药物包括化疗药（如多柔比星）、高渗溶液（20%甘露醇）、血管活性药（去甲肾上腺素）。预防关键在于穿刺后确认回血通畅（PVC推注2ml生理盐水无阻力、无外渗），输注过程中每15-30分钟观察局部。发生外渗时，立即停止输液，保留针头回抽外渗液体（5-10ml），根据药物性质选择封闭液（如化疗药外渗用地塞米松+利多卡因局部封闭），冷敷（非缩血管药物）或热敷（非刺激性药物），抬高患肢并记录外渗范围、处理措施及患者反应。3.导管相关性血流感染（CRBSI）：是中心静脉导管的严重并发症，诊断标准为：发热（＞38℃）、寒战或低血压，且无其他明确感染源，同时导管尖端培养（半定量≥15CFU）与外周血培养为同一病原体。预防强调“最大无菌屏障”（操作者戴无菌手套、口罩、帽子、无菌手术衣，患者覆盖无菌大单），置管后每日评估导管必要性（尽早拔管），换药时严格无菌操作（透明敷料每7天更换，潮湿/渗液时及时更换），冲封管遵循“脉冲式冲管+正压封管”（10ml生理盐水脉冲冲洗，封管液为10-100U/ml肝素盐水，剂量为导管容积2倍）。4.导管血栓：表现为输液不畅（回抽无回血或阻力大）、肢体肿胀。预防需根据患者凝血功能调整封管液（高凝状态患者增加肝素浓度），鼓励患者适度活动（如握拳、抬臂）。处理时，若为部分堵塞，可使用尿激酶（5000U/ml）溶栓（封管30分钟后回抽）；完全堵塞或合并深静脉血栓时，需拔除导管并抗凝治疗（如低分子肝素）。四、特殊人群护理：个体化需求的精准满足1.儿童患者：静脉治疗需关注心理安抚（使用玩具、卡通贴纸转移注意力），血管选择优先上肢远端（手背、前臂），避免头皮静脉（影响儿童活动及心理）。婴幼儿因血管细，可使用24G留置针，穿刺后用透明敷料联合弹力绷带固定（避免脱落）。输液速度需严格控制（新生儿≤4ml/kg·h），使用微量泵确保精准。2.老年患者：因皮肤松弛、血管脆性高，穿刺时需轻拉皮肤（避免褶皱），进针角度减小（10°-15°）。输液过程中加强巡视（每15分钟一次），重点观察有无渗漏（因痛觉减退可能无主诉）。合并糖尿病的患者，需选择上肢较粗直的静脉（避免下肢），穿刺后缩短敷料更换周期（每3天一次），预防感染。3.肿瘤患者：化疗药物刺激性强，建议首选PORT（输液港），因其感染率低（＜2%）、可长期使用（5-10年）。PORT维护需使用无损伤针（90°垂直进针），每次输液后用10ml生理盐水脉冲冲管+20ml肝素盐水（100U/ml）封管。输注靶向药物（如贝伐珠单抗）时，需控制滴速（首次输注前30分钟≤50ml/h，无反应后逐渐加快），并备抗过敏药物（如地塞米松）。4.危重症患者：常需多通路输液（如扩容、升压、抗生素），建议选择不同肢体置管（避免同侧影响血流）。CVC置管部位首选锁骨下静脉（减少血栓风险），置管后2小时内完成X线定位。输液顺序需根据药物优先级调整（如升压药＞抗生素＞营养支持），使用输液泵时标注药物名称及速度，避免混淆。五、质量改进：持续提升的长效机制为保障静脉治疗安全，需建立“评估-执行-监测-改进”的闭环管理体系。护理人员需接受规范化培训（每年≥16学时），内容涵盖解剖生理、药物知识、超声引导技术及并发症处理，考核合格后方可独立操作。科室需每月统计静脉治疗相关指标（如置管成功率、并发症发生率、患者满意度），通过PDCA循环分析问题（如穿刺失败率高可能与血管评估不足有关），制定改进措施（如推广超声引导穿刺）并跟踪效果。患者教育是质量改进的重要环节，需在置管前向患者及家属解释目的、风险及配合事项（如避免置管侧肢体提重物），置管后指导观察要点（如敷料渗液、肢体肿胀），出院时提供书面指导（如PICC维护时间、