《疼痛护理实践指南(2025版)》

《疼痛护理实践指南(2025版)》疼痛作为第五大生命体征，其管理质量直接影响患者康复进程、生活质量及治疗依从性。科学规范的疼痛护理需以循证医学为基础，结合个体差异，通过系统评估、精准干预及多维度支持，实现疼痛控制与功能恢复的双重目标。本指南聚焦临床实践中的关键环节，涵盖评估策略、干预措施、特殊人群管理及质量优化等核心内容，旨在为护理人员提供可操作的实践框架。一、疼痛评估的标准化与动态化疼痛评估是制定护理方案的首要环节，需遵循“量化+质性”结合、“即时+连续”追踪的原则。（一）评估工具的选择与应用1.通用评估工具：成人推荐使用数字评分法（NRS-11），要求患者以0-10分量化疼痛强度（0为无痛，10为无法忍受的疼痛）；语言沟通障碍者采用面部表情量表（FPS-R），通过观察患者面部表情匹配对应分值（0-6分）。儿童根据年龄分层选择工具：2-7岁使用FLACC量表（评估面部表情、腿部动作、活动状态、哭闹及可安抚性），8岁以上可结合NRS与FPS-R。2.特异性评估：慢性疼痛需补充麦吉尔疼痛问卷（MPQ），从感觉、情感、评价3个维度记录疼痛性质（如刺痛、灼痛、钝痛）及伴随症状（如焦虑、睡眠障碍）；癌痛患者需增加疼痛对生活质量的影响评估（如日常活动、食欲、社交能力），推荐使用简明疼痛量表（BPI）。（二）评估频率与重点急性疼痛（如术后、创伤后）需每2-4小时评估1次，直至疼痛强度≤3分且稳定24小时；慢性疼痛患者首次评估需完成全面基线记录（包括疼痛史、用药史、心理状态），后续每1-2周随访1次，病情变化时即时评估。评估重点除强度外，还需关注：①疼痛部位是否固定或扩散；②发作时间（持续性/阵发性）；③诱发/缓解因素（如体位改变、进食）；④伴随症状（如恶心、出汗、失眠）；⑤患者对疼痛的认知（是否恐惧成瘾、是否低估疼痛影响）。二、疼痛干预的分层与协同基于评估结果，采用“非药物干预为基础、药物干预为核心、多模式联合”的策略，根据疼痛强度（NRS0-3分为轻度，4-6分为中度，7-10分为重度）制定分级干预方案。（一）轻度疼痛（NRS0-3分）以非药物干预为主，目标是延缓疼痛进展、增强患者自我管理能力。1.物理干预：急性炎症性疼痛（如关节扭伤）采用冰敷（48小时内），每次15-20分钟，间隔1-2小时，避免直接接触皮肤以防冻伤；慢性肌肉酸痛推荐热敷（40-45℃）或经皮电神经刺激（TENS），电流强度以患者感觉麻刺但无不适为度，每次20-30分钟。2.心理行为干预：指导患者通过正念呼吸训练（每分钟6-8次深慢呼吸）、渐进式肌肉放松（从脚趾到头部逐组肌肉收缩-放松）降低痛觉敏感度；认知行为疗法（CBT）重点纠正“忍痛=坚强”“用止痛药会成瘾”等错误认知，帮助患者建立“疼痛可控”的积极信念。3.环境与社会支持：调整病房光线（柔和暖光）、音量（≤40分贝），减少噪音刺激；鼓励家属参与陪伴，通过回忆愉快事件、播放轻音乐转移注意力。（二）中度疼痛（NRS4-6分）需非药物与药物干预协同实施，优先选择非阿片类药物，注意药物起效时间与副作用监测。1.药物选择：首选非甾体抗炎药（NSAIDs）如布洛芬、对乙酰氨基酚（注意肝功能异常者需调整剂量），需餐后服用以减少胃肠道刺激；神经病理性疼痛（如糖尿病周围神经痛）加用加巴喷丁或普瑞巴林，初始剂量从低剂量开始（如加巴喷丁300mg/d），逐渐滴定至有效剂量。2.非药物强化：物理干预增加经皮穴位电刺激（TEAS），选择合谷、内关等穴位，频率2/100Hz，强度以局部肌肉轻微颤动为度；心理干预引入引导想象疗法（如想象身处舒适自然场景），每日2次，每次10-15分钟。（三）重度疼痛（NRS7-10分）以阿片类药物为核心，结合快速起效的非药物干预控制急性发作，同时预防并发症。1.药物滴定：首选短效阿片类药物（如吗啡即释片），初始剂量根据患者情况设定（未使用过阿片类药物者从5-10mg起始），每15-30分钟评估疼痛，若NRS未降低≥2分或仍≥4分，按25%-50%递增剂量，直至疼痛控制（NRS≤3分）后转换为长效制剂（如吗啡缓释片）维持。癌痛患者遵循“按时给药”原则，避免按需给药导致血药浓度波动。2.联合干预：静脉/皮下患者自控镇痛（PCA）需设定背景剂量（如吗啡0.5-1mg/h）与单次追加剂量（0.5-1mg），锁定时间5-10分钟，防止过量；同时配合经鼻高流量氧疗（50-60L/min），通过提高血氧饱和度减轻疼痛相关缺氧性不适。3.副作用管理：阿片类药物常见便秘需提前预防（如口服乳果糖10-15ml/d），呼吸抑制（呼吸频率＜8次/分）需立即给予纳洛酮（0.1-0.4mg静脉注射）并通知医生；恶心呕吐可联用5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼8mg）。三、特殊人群的个性化护理不同人群因生理、病理特点差异，疼痛管理需调整策略以平衡疗效与安全。（一）老年患者老年患者常合并多器官功能减退及多种慢性病（如肾功能不全、冠心病），疼痛评估需关注：①认知功能（使用简易精神状态量表MMSE筛查），避免因认知障碍导致评估偏差；②药物代谢（肌酐清除率＜50ml/min时，NSAIDs需减量50%）。干预原则：①优先选择对乙酰氨基酚（每日≤3g），避免NSAIDs加重肾功能损伤；②阿片类药物起始剂量为成人的1/3-1/2，滴定速度减慢（每6-8小时调整1次），重点监测呼吸频率（目标≥12次/分）及意识状态；③非药物干预以低强度为主（如低频TENS、热敷），避免跌倒风险。（二）儿童患者儿童疼痛易被低估，需结合行为观察与家长报告。干预要点：①＜6岁儿童避免口服给药（依从性差），优先选择栓剂（如对乙酰氨基酚栓）或静脉/皮下PCA（需家长参与按键）；②阿片类药物仅用于中重度疼痛（如术后），剂量按体重计算（吗啡0.05-0.1mg/kg/次），密切监测呼吸（婴儿目标≥30次/分，幼儿≥25次/分）；③非药物干预采用游戏疗法（如吹泡泡转移注意力）、卡通版放松训练（如“想象自己是一只慢慢飞的蝴蝶”），增强参与感。（三）孕妇与哺乳期女性妊娠期疼痛管理需避免对胎儿的影响：①妊娠早期（1-12周）禁用NSAIDs（可能致胎儿心血管畸形），优先选择对乙酰氨基酚（每日≤4g）；②妊娠中晚期（13-40周）NSAIDs仅短期（＜5天）使用，避免长期应用导致胎儿动脉导管早闭；③分娩期疼痛推荐椎管内麻醉（如硬膜外阻滞），阿片类药物（如芬太尼）需严格控制剂量（≤100μg）以减少新生儿呼吸抑制。哺乳期女性使用NSAIDs需选择半衰期短的药物（如布洛芬），服药后2小时再哺乳；阿片类药物建议暂停哺乳（停药24小时后恢复）。四、疼痛护理质量的持续优化通过建立质量指标、规范培训及动态反馈，实现疼痛管理的同质化与精细化。（一）质量指标体系1.过程指标：入院/术后30分钟内疼痛评估完成率（目标≥95%）、疼痛干预措施实施及时率（轻度疼痛≤1小时，中重度≤30分钟）；2.结果指标：24小时内疼痛控制达标率（NRS≤3分）、阿片类药物副作用发生率（便秘≤15%，呼吸抑制≤0.5%）、患者疼痛知识知晓率（如药物正确使用方法、副作用识别）≥80%；3.满意度指标：患者对疼痛管理的总体满意度（采用5分制，目标≥4.5分）。（二）护理人员培训定期开展分层培训：新入职护士需完成40学时疼痛管理课程（包括评估工具使用、药物基础知识、沟通技巧），考核合格后方可独立操作；5年以上护士参与进阶培训（如慢性疼痛管理、特殊人群干预），每年至少参加1次案例讨论会（分析未控制疼痛病例的原因及改进措施）。（三）动态反馈与改进每月收集质量指标数据，通过根本原因分析（RCA）识别薄弱环节（如评估延迟多因护士人力不足），针对性调整流程（如设立疼痛专科护士负责急危患者评估