《烧伤康复护理实践指南(2025版)》

《烧伤康复护理实践指南(2025版)》烧伤康复护理是烧伤治疗全程的重要组成部分，其核心目标是通过科学干预最大限度恢复患者生理功能、改善心理状态并提升生活质量。基于近年临床研究进展及循证医学证据，结合多学科协作实践经验，现从创面管理、瘢痕干预、功能康复、心理支持、并发症预防及营养调控六大维度，系统阐述烧伤康复护理的关键实践要点。一、创面管理：分阶段精准干预创面护理需贯穿烧伤康复全程，其质量直接影响愈合速度、瘢痕形成及功能预后。急性期（伤后1-2周）以控制感染、促进肉芽生长为重点：每日清洁创面时，采用37℃左右生理盐水轻柔冲洗，避免用力擦拭导致新生组织损伤；对于深度烧伤或感染创面，可选用含银离子敷料（如磺胺嘧啶银）或水胶体敷料，前者通过缓慢释放银离子抑制常见致病菌（如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌），后者通过维持创面湿润环境加速表皮细胞迁移。换药操作需严格遵循无菌原则，操作者需戴无菌手套，器械一人一用一灭菌，污染敷料按医疗废物规范处理。过渡期（创面愈合至6个月）重点转向促进上皮化及预防创面再损伤。此阶段新生表皮菲薄，摩擦或牵拉易致水疱或破溃，需指导患者穿着宽松棉质衣物，避免使用刺激性肥皂清洗；对于四肢创面，可使用弹性绷带适度加压（压力值15-20mmHg），既能减少组织液渗出，又能降低瘢痕增生风险。若创面出现渗液增多、局部红肿热痛，需及时采集分泌物行细菌培养+药敏试验，调整抗感染方案。二、瘢痕干预：多模式综合防控瘢痕增生是烧伤后最常见的并发症之一，发生率高达60%-80%，严重影响外观及关节活动。干预需遵循“早、足、久”原则，即创面愈合后1-2周内启动，干预强度需达到有效阈值，持续时间至少6-12个月。压力治疗是瘢痕防控的基础手段。需根据患者体表面积及瘢痕部位定制压力衣（套），压力值需维持在20-30mmHg（头面部15-20mmHg），每日穿戴时间≥23小时（仅清洁或更换时短暂取下）。穿戴前需确保皮肤清洁干燥，避免汗液或皮屑堆积引发接触性皮炎；穿戴后需观察局部皮肤颜色，若出现持续发白或紫绀，提示压力过高，需重新调整。硅酮制品（凝胶/贴膜）可通过封闭保湿、调节胶原代谢抑制瘢痕增生，建议在创面完全愈合后3-5天开始使用。凝胶需均匀涂抹于瘢痕表面，厚度约0.5mm，待干燥后覆盖贴膜（贴膜需超出瘢痕边缘1-2cm）；贴膜每日更换1次，使用前用温水清洗瘢痕区，自然晾干后再贴敷。若患者对硅酮过敏（表现为局部瘙痒、红疹），需暂停使用并更换为硅胶泡沫敷料。对于增生明显的瘢痕（如瘢痕疙瘩），可联合糖皮质激素局部注射（曲安奈德40mg+利多卡因1ml混合，每4周注射1次，连续3-4次），注射时需避开血管，深度达瘢痕中层，避免药液渗漏至正常皮肤引发萎缩。激光治疗（如点阵二氧化碳激光、脉冲染料激光）可在瘢痕形成3个月后介入，前者通过热损伤刺激胶原重塑，后者针对红色瘢痕封闭异常血管，每次治疗间隔4-6周，需注意术后防晒（使用SPF30+防晒霜，避免紫外线直接照射）。三、功能康复：动态评估下的阶梯训练功能康复需与临床治疗同步启动，早期介入可显著降低关节挛缩、肌肉萎缩等并发症风险。急性期（伤后48小时内）：在生命体征稳定的前提下，开始被动关节活动训练。以四肢关节为例，每日2-3次，每次每个关节活动5-10个周期，活动范围以不引起患者疼痛为限；对于手部烧伤，需保持掌指关节屈曲30°-45°、指间关节伸直位，使用分指板固定防止指蹼粘连。过渡期（创面愈合后1-3个月）：逐步过渡到主动运动及抗阻训练。上肢重点训练抓握、伸展功能，可使用握力球（初始选择20N阻力，逐步增加至50N）、手指阶梯器；下肢以步行训练为主，从床边站立（每次5-10分钟，每日3次）开始，逐渐过渡到扶拐行走（步幅30-40cm，每日总时长30分钟）。对于颈部烧伤患者，需进行前屈、后伸及左右旋转训练，每日3次，每次维持每个动作5-10秒，防止下颌-颈-胸粘连。维持期（6个月后）：以功能强化及日常生活能力（ADL）训练为核心。设计个性化训练方案，如烹饪、穿衣、如厕等场景模拟，使用辅助器具（如长柄取物夹、防滑餐具）提升独立性；对于深度烧伤遗留关节僵硬者，可采用蜡疗（蜡温45-50℃，每次20分钟）或超声波治疗（1MHz，0.5-1.0W/cm²）软化瘢痕，再配合动态牵伸（每次牵伸30秒，重复5次）。四、心理支持：全周期人文关怀烧伤患者常因外观改变、功能障碍面临严重心理压力，焦虑、抑郁发生率可达40%-50%，需建立“评估-干预-随访”的全周期心理支持体系。评估阶段：使用PHQ-9（患者健康问卷）和GAD-7（广泛性焦虑量表）进行量化评估，结合访谈了解患者社会支持情况（如家庭关系、工作环境）。重点关注儿童及青少年患者，其可能因同伴歧视出现社交回避，需联合学校心理教师共同干预。干预阶段：轻度心理问题以认知行为疗法（CBT）为主，帮助患者识别“外貌决定价值”等不合理信念，通过“成功日记”记录每日进步（如独立完成穿衣），增强自我效能感；中重度患者需转介精神科，联合抗抑郁药物（如舍曲林，起始剂量50mg/日）治疗。同时，组织烧伤康复者互助小组，通过同伴分享降低孤独感。随访阶段：出院后每1-3个月进行电话或门诊随访，动态评估心理状态变化；对于存在自杀倾向的高危患者，建立“家属-社区-医院”三级监护网络，确保危机干预及时有效。五、并发症预防：重点环节全程把控深静脉血栓（DVT）：烧伤患者因卧床、脱水易发生DVT，需在伤后24小时内启动预防。低分子肝素（5000IU/日，皮下注射）适用于无出血风险者；出血高风险患者改用机械预防（间歇充气加压装置，每日使用18小时以上）。每日观察双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm处测量），差值＞2cm提示可能血栓形成，需立即行超声检查。压疮：对长期卧床患者，使用高弹力减压床垫（压力分散值＜32mmHg），每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推；骨隆突处（骶尾、足跟）使用泡沫敷料保护，每日检查皮肤完整性，若出现红斑且30分钟内不消退，需升级为气垫床并增加翻身频率至每1小时1次。感染：烧伤创面是感染的主要门户，需严格执行手卫生（接触患者前后用含醇洗手液揉搓15秒），限制探视人员（每日≤2人）；对于气管切开患者，每4小时清洁气道内套管，使用无菌生理盐水湿化（湿度维持60%-70%），定期监测痰培养（每周1次）。六、营养调控：基于代谢需求的精准供给烧伤后患者处于高代谢状态（静息能量消耗较正常增加50%-100%），营养支持需遵循“早期、足量、均衡”原则。肠内营养（EN）优先：伤后6-8小时即可启动，初始给予短肽型肠内营养剂（如瑞代，500ml/日），逐步过渡到整蛋白型（如能全素，2000kcal/日）。经鼻胃管喂养时，需抬高床头30°-45°，每4小时回抽胃残余量，若＞200ml需暂停喂养并使用促胃肠动力药（如莫沙必利5mg，3次/日）。肠外营养（PN）补充：对于无法耐受EN或EN摄入不足（＜60%目标量）的患者，需联合PN。热氮比维持在100-150:1，其中葡萄糖供能占50%-60%（速度≤5mg/kg/min），脂肪乳占30%-40%（中长链脂肪乳剂优先），同时补充维生素（如维生素C200mg/日）及微量元素（如锌15mg/日）。监测与调整：每周测量体重（晨起空腹）、血清前白蛋白（目标值＞150mg/L）及转铁蛋白（目标值＞2.0g/L），根据代谢指标调整营养方案；对于合并高血糖患者（空腹血糖＞7.8mmol/L