2026年病历质控管理试题及答案

2026年病历质控管理试题及答案一、单选题（每题2分，共40分）1.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是（）A.病历应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时可以不用注明修改日期答案：D。解析：上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历，修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3.首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成。A.4B.6C.8D.12答案：C。解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A。解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B。解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。6.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。7.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。A.1周B.2周C.3周D.4周答案：A。解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。8.下列哪项不属于病历中的主观资料（）A.患者的主诉B.医生的体格检查结果C.医生的分析判断D.初步诊断答案：B。解析：主观资料是指患者的主诉、病史、症状等由患者提供的信息以及医生根据这些信息进行的分析判断、初步诊断等；体格检查结果属于客观资料。9.以下关于会诊记录的说法，错误的是（）A.会诊记录应另页书写B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成C.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后15分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录D.会诊记录不需要会诊医师签名答案：D。解析：会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录需会诊医师签名。10.以下哪项不属于病历完整性的评判内容（）A.病历的各项内容是否齐全B.病历的书写是否符合格式要求C.病历中有无漏项、缺页D.病历中的诊断是否准确答案：D。解析：病历完整性主要评判病历各项内容是否齐全，书写是否符合格式要求，有无漏项、缺页等；诊断是否准确属于病历准确性的评判内容。11.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者或者其近亲属告知输血的相关情况，并由（）签署的文书。A.患者B.患者近亲属C.患者或者其近亲属D.患者及其近亲属答案：C。解析：输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者或者其近亲属告知输血的相关情况，并由患者或者其近亲属签署同意输血的医学文书。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。12.有创诊疗操作记录应当在操作完成后（）内书写。A.1小时B.2小时C.3小时D.4小时答案：A。解析：有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后1小时内书写。13.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。14.下列哪种情况不需要签署病危（重）通知书（）A.患者病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救B.存在有可能发生生命危险的因素C.患者因感冒发热住院D.重大手术后的患者答案：C。解析：病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。感冒发热一般不属于病情危重随时可能发生生命危险的情况。15.病历中各种检查报告单粘贴的要求是（）A.整齐、有序、便于查阅B.可以随意粘贴C.只要贴上去就行，不需要考虑顺序D.按照个人习惯粘贴答案：A。解析：病历中各种检查报告单粘贴应当整齐、有序、便于查阅，以保证病历的规范性和完整性。16.手术同意书的内容不包括（）A.术前诊断B.手术名称C.患者的家庭住址D.可能出现的并发症及防范措施答案：C。解析：手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等，不包括患者的家庭住址。17.下列哪项属于病历的基本信息（）A.医嘱单B.体温单C.病程记录D.手术记录答案：B。解析：病历的基本信息包括患者基本情况，如姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址、联系方式、入院时间、入院诊断等，体温单记录了患者的体温、脉搏、呼吸等基本生命体征信息，属于基本信息范畴；医嘱单、病程记录、手术记录等属于医疗过程记录。18.三级医师查房制度中，三级医师指的是（）A.住院医师、主治医师、副主任医师或主任医师B.实习医师、住院医师、主治医师C.住院医师、副主任医师、主任医师D.主治医师、副主任医师、主任医师答案：A。解析：三级医师查房制度中的三级医师分别是住院医师、主治医师、副主任医师或主任医师。通过不同级别的医师进行查房，保障患者的诊疗质量。19.病历书写中，药品名称应当使用（）。A.商品名B.英文名称C.化学名D.通用名答案：D。解析：病历书写中，药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。通用名是国家规定的统一名称，应优先使用。20.发生医疗事故争议时，下列哪种病历资料患者不能复印（）A.体温单B.医嘱单C.上级医师查房记录D.化验单答案：C。解析：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。病程记录、上级医师查房记录等属于主观病历资料，患者不能复印，但在发生医疗事故争议时，医患双方可以共同在场的情况下封存和启封。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历质量控制的作用包括（）A.提高医疗质量B.保障医疗安全C.教学科研的重要资料D.维护医患双方的合法权益答案：ABCD。解析：病历质量控制可以规范医疗行为，提高诊断和治疗的准确性，从而提高医疗质量；完整、准确的病历记录有助于及时发现和处理潜在的医疗风险，保障医疗安全；高质量的病历是教学科研的重要素材；同时，规范的病历在医疗纠纷等情况下可以作为重要的证据，维护医患双方的合法权益。2.以下属于病历书写时限要求严格把控的内容有（）A.入院记录B.首次病程记录C.手术记录D.死亡病例讨论记录答案：ABCD。解析：入院记录应在患者入院后24小时内完成；首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；手术记录应当在术后24小时内完成；死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成，这些都有严格的时限要求。3.病历中需要患者或其家属签名确认的文书有（）A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗知情同意书D.病危（重）通知书答案：ABCD。解析：手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书都涉及到对患者进行有创性或可能有风险的医疗操作，需要患者或其家属了解相关情况并签名确认；病危（重）通知书是告知患者家属患者病情危重情况，也需要家属签名。4.病历书写的规范要求包括（）A.文字通顺B.字迹清晰C.表述准确D.标点正确答案：ABCD。解析：病历书写要求文字通顺，避免出现语句不通的情况；字迹清晰，便于阅读和辨认；表述准确，准确记录患者的病情和诊疗过程；标点正确，以准确表达语义。5.下列关于病历保管的说法，正确的有（）A.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.医疗机构应当建立病历查阅、复制制度，保证病历的安全D.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历答案：ABCD。解析：以上说法均符合病历保管的相关规定，门（急）诊病历和住院病历有明确的保存期限要求，医疗机构要做好病历的管理，包括查阅、复制制度建设，同时严格禁止对病历的不正当处理行为。6.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果答案：ABCD。解析：病程记录是对患者住院期间诊疗过程的记录，应包括患者病情变化、辅助检查结果及意义、上级医师和会诊意见、医师分析讨论和诊疗措施及效果等内容。7.病历质量评价的主要指标包括（）A.甲级病历率B.病历书写完整率C.病历缺陷率D.手术切口甲级愈合率答案：ABC。解析：甲级病历率反映病历的整体优质水平；病历书写完整率体现病历内容的完整性；病历缺陷率反映病历中存在的问题情况。手术切口甲级愈合率主要是手术质量方面的评价指标，不属于病历质量评价的主要指标。8.以下哪些情况下需要进行交接班记录（）A.节假日B.每日下班前C.值班医师换班D.患者转科答案：ABC。解析：在节假日、每日下班前、值班医师换班等情况下，为保证患者诊疗的连续性和信息的传递，需要进行交接班记录。患者转科有专门的转科记录。9.下列属于病历客观资料的有（）A.体格检查结果B.实验室检查报告C.影像检查报告D.患者的症状描述答案：ABC。解析：客观资料是通过各种检查手段获得的实际情况，如体格检查、实验室检查、影像检查等结果；患者的症状描述属于主观资料，是患者自身的感受。10.规范病历书写的意义包括（）A.提升医疗服务质量B.促进医疗教学与科研C.为医疗管理提供依据D.增强法律意识和自我保护能力答案：ABCD。解析：规范病历书写有助于提高医疗过程的规范性和准确性，从而提升医疗服务质量；完整准确的病历是教学科研的重要资料；病历可以反映医疗过程和质量，为医疗管理提供依据；在医疗纠纷等法律事务中，规范的病历是重要的证据，能增强医护人员的法律意识和自我保护能力。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历可以在患者出院后进行补写和修改。（）答案：错误。解析：病历应当客观、真实、及时书写，严禁在患者出院后进行补写和修改，如需修改应按照规定的程序在规定时间内进行。2.实习医师、试用期医师书写的病历，不需要上级医师审核签名。（）答案：错误。解析：实习医师、试用期医师书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的上级医师审阅、修改并签名。3.病历中允许使用不规范的简体字和自造字。（）答案：错误。解析：病历书写应当使用规范汉字，杜绝使用不规范的简体字和自造字。4.抢救记录可以在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。（）答案：正确。解析：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。5.会诊申请单只需填写申请科室和病情，不需要填写申请会诊目的。（）答案：错误。解析：会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的等内容，申请会诊目的是重要的填写项目。6.手术记录必须由手术者本人书写。（）答案：错误。解析：手术记录一般由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但应有手术者签名。7.病历中的医嘱可以随意涂改。（）答案：错误。解析：医嘱不得随意涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。8.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应在患者死亡后24小时内完成。（）答案：正确。解析：死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。应当在患者死亡后24小时内完成。9.只要病历内容完整，书写格式可以不按照规范要求。（）答案：错误。解析：病历书写不仅内容要完整，而且要严格按照规范的格式要求进行书写，以保证病历的规范性和可读性。10.门诊病历可以由患者自行保管。（）答案：正确。解析：门诊病历可以由患者自行保管，也可由医疗机构保管，具体根据医疗机构的规定执行。四、简答题（每题10分，共10分）简述病历质控管理的主要流程。答：病历质控管理主要包括以下流程：1.建立质控组织：成立由医院领导、科室主任、护士