2026年病历书写规范试题及答案

2026年病历书写规范试题及答案一、单项选择题1.住院患者首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C2.门（急）诊病历记录中，对危急患者的就诊时间应精确到：A.小时B.分钟C.秒D.无需精确答案：B3.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方式是：A.涂擦后书写正确内容B.用修正液覆盖后重写C.划双线删除原字，在上方或右侧填写正确内容并签名D.直接在错字旁手写更正答案：C4.手术记录应由谁在术后几小时内完成？A.术者，24小时B.第一助手，12小时C.术者或第一助手，24小时D.住院医师，48小时答案：C5.电子病历系统应具备的功能不包括：A.患者身份唯一性标识B.防篡改技术C.完全替代手写签名D.结构化数据录入答案：C二、多项选择题1.下列属于病历书写基本要求的有：A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水笔C.内容表述清晰、语句通顺、标点正确D.实习医务人员书写的病历可直接归档答案：ABC2.入院记录的内容应包括：A.一般项目（姓名、性别、年龄等）B.主诉、现病史、既往史C.体格检查、辅助检查D.初步诊断及医师签名答案：ABCD3.关于知情同意书的书写要求，正确的有：A.需明确告知患者或其代理人病情、医疗措施、医疗风险B.患者无民事行为能力时，可由其近亲属签署C.仅需患者签名，无需医师签名D.紧急情况下无法取得患者或近亲属意见时，应经医疗机构负责人批准答案：ABD三、判断题1.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。（）答案：√2.电子病历归档后，允许任何人通过系统权限修改。（）答案：×3.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，由经治医师书写，主治医师审签。（）答案：√4.主诉应简明扼要，一般不超过20字，能反映疾病的主要症状或体征及持续时间。（）答案：√四、简答题1.简述现病史的书写要点。答案：现病史应详细记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过及目前情况：①起病情况与患病时间；②主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素）；③病因与诱因；④病情的发展与演变（症状的变化及新症状的出现）；⑤伴随症状；⑥诊疗经过（曾接受的检查、治疗及效果）；⑦一般情况（饮食、睡眠、体重、二便等）。2.电子病历的保存要求有哪些？答案：电子病历应使用符合国家标准的存储介质保存，确保长期可读性；归档后的电子病历原则上不得修改，确需修改的应保留修改痕迹（包括修改时间、修改人、修改内容）；存储时间自患者最后一次就诊起不少于30年；需具备灾难恢复机制，定期备份。五、案例分析题患者张某，男，56岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日10:30急诊入院。值班医师李某于11:00完成首次病程记录，记录中主诉为“胸痛”，现病史未描述疼痛性质及缓解因素，体格检查未记录血压值，初步诊断为“冠心病”。3月11日8:00，李某发现首次病程记录中“胸痛2小时”误写为“胸痛3小时”，遂用修正液覆盖后改为“2小时”，未签名。3月12日患者行冠状动脉造影术，手术记录由第一助手王某于术后25小时完成，仅王某签名。请指出上述病历书写中的不规范之处，并说明正确做法。答案：不规范之处及正确做法：（1）首次病程记录完成时间超时：患者10:30入院，首次病程记录应在8小时内（即18:30前）完成，但医师11:00完成（实际未超时，但需注意若入院时间为10:30，8小时内应为18:30前，此处案例中11:00完成属及时，可能为示例误差，若严格按题干“2小时”入院后11:00完成，实际未超时，可能案例设定为其他问题）；（2）主诉不规范：主诉应包含症状及持续时间，正确应为“突发胸痛2小时”；（3）现病史内容不完整：未描述疼痛性质（如压榨性、针刺样）及缓解因素（如休息、含服硝酸甘油是否缓解），需补充；（4）体格检查遗漏关键数据：未记录血压值，应测量并记录（如BP140/90mmHg）；（5）初步诊断不具体：“冠心病”需细化为“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征（或具体类型）”；（6）修改病历方式错误：使用修正液覆盖，正确应为划双线删除原字（“3”），在上方填写“2”并签署修改者姓名及时