临床氧疗高流量湿化应用规范专家共识

临床氧疗高流量湿化应用规范专家共识前言高流量湿化氧疗（High-FlowNasalCannulaOxygenTherapy,HFNC）作为一种新型的氧疗方式，近年来在临床各科室得到了广泛应用。其通过提供精确氧浓度、加温加湿的高流量气体，能够有效改善患者氧合，降低呼吸功，提升患者舒适度，在多种低氧性呼吸衰竭及呼吸支持过渡中展现出独特优势。然而，随着应用普及，临床实践中也暴露出对其适应症把握不严、参数设置不规范、监测评估不足等问题，可能影响治疗效果，甚至增加不良事件风险。为此，我们组织国内相关领域专家，基于现有循证医学证据及临床实践经验，共同制定本专家共识，旨在规范HFNC的临床应用，优化治疗策略，保障医疗安全，为临床医师提供切实可行的指导。一、定义与工作原理1.1定义高流量湿化氧疗是指通过专用的加温加湿呼吸治疗设备，将经过充分湿化和加温的高流量混合气体（氧气与空气）经鼻塞导管输送给患者的一种氧疗方法。其核心特点包括：高流量（通常成人可调节至较高水平）、精确的氧浓度控制、主动加温加湿（达到接近生理状态的温湿度）。1.2工作原理与生理效应HFNC的生理效应主要基于以下机制：1.有效冲刷解剖死腔：持续的高流量气体能够冲刷患者鼻咽部的解剖死腔，减少呼出气体的重吸入，从而提高肺泡通气效率，改善氧合及二氧化碳排出。2.产生一定水平的呼气末正压（PEEP）效应：高流量气体在呼气末可在气道内产生一定水平的压力，其大小与流量、患者气道阻力、鼻塞尺寸及患者张口/闭口状态相关，有助于防止肺泡塌陷，改善肺顺应性。3.精确调控氧浓度与充分湿化加温：提供稳定且可调的吸氧浓度，满足不同患者的氧需求。同时，气体经充分湿化（相对湿度100%）和加温（接近体温），可避免干燥气体对气道黏膜的刺激和损伤，维持气道黏液纤毛系统的正常功能，促进痰液排出，降低肺部感染风险，并显著提升患者的舒适度和耐受性。4.改善呼吸模式：通过上述综合作用，HFNC可降低患者的呼吸频率，改善潮气量，减轻呼吸肌疲劳。二、适应症与禁忌症2.1适应症HFNC适用于多种原因引起的轻至中度低氧性呼吸功能不全，具体包括但不限于：1.急性低氧性呼吸衰竭：如ARDS早期、肺炎、肺挫伤、肺水肿（心源性或非心源性）等导致的低氧血症，在传统氧疗效果不佳或患者不耐受时可考虑应用。2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期：对于以低氧血症为主，伴或不伴轻度二氧化碳潴留的COPD患者，在密切监测下可尝试HFNC，作为无创通气失败或不耐受时的替代或过渡。3.术后呼吸支持：尤其是胸腹部大手术后，患者因疼痛、麻醉等因素导致呼吸浅快、氧合下降时，HFNC可作为一种舒适有效的呼吸支持方式。4.呼吸暂停综合征相关低氧：如肥胖低通气综合征患者，或作为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者围手术期的辅助氧疗。5.拔管后序贯治疗：对于气管插管机械通气后，病情改善准备拔管的患者，HFNC可作为预防拔管后呼吸衰竭、降低再插管率的一种过渡性呼吸支持措施，尤其适用于拔管前存在高风险因素者。6.其他：如拒绝或不耐受无创正压通气（NPPV）的患者、临终关怀患者的舒适氧疗、转运途中的呼吸支持等。2.2禁忌症HFNC并无绝对禁忌症，但在以下情况时应谨慎使用或不作为首选：1.严重呼吸衰竭：需要立即气管插管机械通气的严重低氧血症（如PaO2/FiO2＜一定阈值，需结合临床情况判断）或严重高碳酸血症伴意识障碍者。2.心跳呼吸骤停或呼吸微弱：此类患者需立即高级生命支持。3.上呼吸道完全梗阻或严重狭窄。4.无法配合或保护气道能力差：如昏迷、吞咽反射严重减弱或消失、大量气道分泌物无法有效排出者。5.严重腹胀：高流量气体可能加重腹胀，甚至导致误吸风险增加。6.面部或鼻咽部严重损伤、畸形或近期手术，无法耐受鼻塞导管者。临床应用中，应综合评估患者病情，权衡利弊，对于相对禁忌症患者，若确需使用，应在严密监测下进行，并做好随时转为有创通气的准备。三、操作规范与参数设置3.1操作前准备与评估1.患者评估：详细评估患者病情、意识状态、呼吸状况（呼吸频率、节律、幅度、呼吸困难程度）、氧合情况（SpO2、动脉血气）、气道通畅性、咳痰能力、循环状态及面部/鼻咽部情况。2.设备准备：确保高流量湿化氧疗系统各组件完好，包括气源（氧气和空气压缩机，或直接连接中心供氧和压缩空气）、湿化治疗仪主机、湿化罐（安装无菌蒸馏水或灭菌注射用水）、呼吸管路、鼻塞导管（选择合适型号，以能良好贴合鼻孔，患者感觉舒适为宜，通常无需密封）。3.环境准备：保持治疗环境安静、整洁，便于观察和操作。4.患者沟通：向患者解释治疗目的、方法及可能的感受，取得患者配合。3.2参数设置与调节HFNC的主要参数包括气体流量、吸氧浓度（FiO2）、湿化温度和湿度。1.初始参数设置：*流量：成人通常从较高流量开始（如40-60L/min），以快速达到冲刷死腔和提供适当PEEP效应的目的。对于部分耐受性较差的患者，可从较低流量（如20-30L/min）开始，逐渐上调至目标流量。*FiO2：根据患者基础氧合状态和目标SpO2设置。初始FiO2可根据当时的氧疗需求设定，以能维持目标SpO2（通常为92%-96%，特殊情况如COPD患者可适当降低目标）的最低FiO2为宜。*温度：推荐设置为37℃左右，以达到最佳湿化效果和患者舒适度。对于气道高反应性患者，可适当调低温度（如34-36℃）以减少刺激。*湿度：设备应能提供100%相对湿度的气体，绝对湿度应达到一定水平（如33-44mg/L）。2.参数调节原则：*个体化调整：根据患者的氧合改善情况、呼吸频率、舒适度及动脉血气结果进行动态调整。*流量调整：在患者耐受的前提下，较高的流量更有利于发挥HFNC的生理效应。若氧合改善不佳，可先尝试增加流量，而非单纯提高FiO2。病情稳定后，可逐渐降低流量。*FiO2调整：以维持目标SpO2为原则，避免长时间高浓度吸氧。当SpO2稳定达标后，应逐步降低FiO2。*温度与湿度调整：一般情况下保持温度在37℃。若患者出现明显的呼吸道干燥症状（如刺激性咳嗽、痰液黏稠），需检查湿化效果，确保湿化罐水量充足、温度设置合适。若患者出现湿化过度（如痰液过于稀薄、呛咳），可适当降低温度。3.3连接与固定选择合适型号的鼻塞导管，确保鼻塞尖端能插入鼻孔约一定深度，以保证气体有效输送，同时避免过深引起不适。导管固定应松紧适宜，既要防止脱落，又要避免对鼻部及面部皮肤造成压迫损伤。可使用专用固定贴或头带固定。四、临床监测与护理4.1临床监测应用HFNC期间，应进行持续而密切的监测，包括：1.生命体征监测：持续监测心率、呼吸频率、血压、SpO2。2.呼吸功能监测：密切观察患者呼吸困难程度、呼吸节律、胸腹动度、有无辅助呼吸肌参与。3.氧合与通气监测：根据病情需要定期监测动脉血气分析，评估氧合（PaO2、SpO2）和通气（PaCO2、pH）状况。对于SpO2持续稳定、病情较轻者，可适当延长监测间隔。4.意识状态与精神状态：观察患者意识是否清晰，有无烦躁、嗜睡等变化。5.设备运行监测：检查设备工作是否正常，流量、FiO2、温度、湿度设置是否与医嘱一致，湿化罐水位是否充足，管路有无漏气、积水。6.不良反应监测：观察有无腹胀、面部皮肤压伤、鼻腔干燥、出血、刺激症状（如咳嗽、流涕）等。4.2护理要点1.呼吸道管理：鼓励并协助患者有效咳嗽排痰，对于痰液黏稠者，可配合胸部物理治疗。保持鼻塞通畅，及时清除鼻腔分泌物。2.湿化管理：确保湿化罐内始终有足量的无菌蒸馏水或灭菌注射用水，严禁干涸运行或添加其他溶液。定期检查湿化效果，观察呼出气体的温度和湿度。3.皮肤护理：选择合适的鼻塞和固定方式，定期检查鼻部、面部及耳廓等受压部位皮肤情况，可使用皮肤保护贴，防止压力性损伤。4.患者舒适度管理：向患者解释治疗过程中可能出现的感觉（如气流冲击感），指导患者用鼻呼吸。若患者感觉不适，可适当调整流量或鼻塞位置。保证患者充足液体摄入，有助于维持呼吸道黏膜湿润。5.环境管理：保持治疗环境安静、空气流通。妥善固定管路，避免牵拉。五、并发症及处理HFNC总体安全性较高，但仍可能出现一些并发症，应注意预防和及时处理：1.氧中毒：长时间高FiO2（＞一定浓度）可能导致氧自由基损伤。预防：在维持适当氧合目标的前提下，尽量降低FiO2。2.湿化不足或过度：湿化不足可导致呼吸道干燥、黏膜损伤、痰液黏稠；湿化过度可能引起呛咳、气道痉挛或增加感染风险。处理：调整湿化温度和湿度设置，确保湿化罐水量充足且使用合格的湿化用水。3.气压伤：虽然风险较低，但高流量可能在某些情况下（如存在气道阻塞）导致肺泡过度扩张。处理：密切观察患者呼吸情况，若出现突发呼吸困难、皮下气肿等，应立即停止使用并评估。4.面部皮肤压力性损伤：与鼻塞导管固定不当或长时间压迫有关。预防：选择合适的鼻塞型号，定期调整固定位置，使用皮肤保护措施。5.腹胀：多因气体进入消化道所致，尤其在张口呼吸或存在吞咽功能障碍的患者中易发生。处理：指导患者闭口呼吸，必要时降低流量，严重腹胀者可考虑胃肠减压。6.鼻出血或鼻黏膜刺激：与鼻塞摩擦、气流刺激或湿化不当有关。处理：调整鼻塞位置和固定松紧度，优化湿化参数，必要时暂停使用或更换为其他氧疗方式。7.感染风险：虽然HFNC为主动湿化，但若设备消毒不严格、湿化罐污染，可能增加感染风险。预防：严格执行手卫生，定期清洁消毒设备表面和更换湿化水、管路。六、撤离标准HFNC的撤离应遵循个体化原则，逐步进行。当患者病情稳定，满足以下条件时，可考虑逐渐降低HFNC参数直至停用：1.呼吸频率、心率稳定在正常或接近正常范围，呼吸困难症状明显改善。2.SpO2在较低FiO2（如FiO2≤一定水平）和较低流量（如成人流量≤一定水平）下仍能维持在目标范围（如SpO2≥92%）。3.动脉血气分析指标（PaO2、PaCO2、pH）恢复正常或达到基础水平。4.意识清楚，咳嗽排痰能力良好，循环稳定。撤离方法：可先逐步降低FiO2至较低水平并维持稳定，再逐渐降低流量。每次调整参数后，需观察一段时间（如1-2小时），评估患者耐受情况及氧合变化。若患者在低流量、低FiO2下仍能维持良好氧合和稳定的呼吸状态，可考虑转为普通鼻导管或面罩吸氧，并继续监测。总结与展望高流量湿化氧疗作为一种先进的氧疗方式，以其独特的生理效应和良好的患者耐受性，在临床呼吸支持领域发挥着日益重要的作用。本共识基于当前最新的循证医学证据和专家临床经验，对HFNC的定义、原理、适应症、禁忌症、操作规范、监测护理、并发症处理及撤离标准等方面进行了系统阐述，旨在为临床医师提供规范化的应用指导。临床实践中，应