医院感染管理及防控标准操作手册

医院感染管理及防控标准操作手册第一章总则1.1目的与意义医院感染管理是医疗质量管理的核心组成部分，直接关系到患者安全、医疗质量以及医务人员的职业健康。本手册旨在规范医院感染管理的各项工作流程，明确各部门及人员职责，推广科学有效的防控措施，最大限度降低医院感染发生风险，保障医疗安全，提升医疗服务品质。1.2方针与原则医院感染管理工作应遵循“预防为主、常抓不懈”的方针，坚持“科学防控、精准施策、全员参与、持续改进”的原则。以循证医学为基础，结合本院实际情况，制定并落实各项防控策略，注重过程管理与终末评价相结合。1.3组织架构与职责医院感染管理委员会为医院感染管理工作的最高决策机构，由院长或分管副院长牵头，相关职能科室（医务、护理、院感、后勤、设备、药剂等）及临床科室负责人组成。下设医院感染管理科（或专职人员），负责日常具体工作的组织、协调、监督与指导。各临床科室、医技科室及后勤保障部门应设立医院感染管理小组，指定专人负责本科室的医院感染防控工作。全体医务人员均有责任和义务严格执行本手册规定的各项防控措施。1.4适用范围本手册适用于医院所有科室、部门及其工作人员，包括但不限于医师、护士、技师、药师、实习进修人员、规培人员、工勤人员以及在院学习、参观、实习的其他人员。同时，也适用于在医院范围内活动的患者及其家属（陪护人员），以及所有进入医院区域的外来人员。第二章医院感染基础防控措施2.1手卫生手卫生是预防和控制医院感染最基本、最重要、最经济、最有效的措施。所有医务人员必须严格执行手卫生规范。*洗手与卫生手消毒指征：在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者后、接触患者周围环境后，均应执行手卫生。*洗手方法：按照“七步洗手法”（内、外、夹、弓、大、立、腕）认真揉搓双手至少15秒，流动水冲洗，干手巾或干手器干燥。*卫生手消毒：当手部无明显污染物时，可使用速干手消毒剂进行手消毒，揉搓至手部干燥。*手卫生设施：各诊疗区域应配备合格的手卫生设施，包括流动水洗手池、洗手液、干手用品及速干手消毒剂，并确保其便捷可得。2.2个人防护用品（PPE）的选择与使用个人防护用品是保护医务人员避免接触感染性因子的屏障。应根据操作类型、可能的暴露风险，正确选择和佩戴合适的PPE。*种类：包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、护目镜/防护面屏、手套、隔离衣、防护服等。*选择原则：根据暴露级别和操作需要选择。例如，接触血液、体液、分泌物时需戴手套；进行可能产生气溶胶的操作时需佩戴医用防护口罩、护目镜/防护面屏；进入特定感染患者隔离区域时需穿隔离衣或防护服。*使用规范：正确佩戴、使用过程中避免污染、使用后规范处置，防止交叉感染。2.3咳嗽礼仪与呼吸道卫生*医务人员在接诊呼吸道感染患者时，应指导患者及其陪同人员遵守咳嗽礼仪：咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮盖口鼻，或用手肘弯曲部遮挡；接触呼吸道分泌物后立即执行手卫生。*医务人员自身患呼吸道感染时，应避免直接接触患者，如需接触应佩戴口罩。2.4环境清洁与消毒保持诊疗环境的清洁与消毒是减少病原体传播的重要环节。*清洁与消毒原则：遵循先清洁后消毒的原则；根据环境表面污染程度和风险等级，选择适宜的清洁消毒方法和频次。*清洁工具：应分区使用，避免交叉污染。清洁布巾、地巾等应清洗消毒后备用。*消毒剂选择与使用：根据消毒对象和目的选择合适的消毒剂，严格按照说明书要求配制和使用，确保消毒效果和安全性。*重点区域清洁：对高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、灯开关、听诊器等）应增加清洁消毒频次。2.5医疗废物管理医疗废物的规范管理是防止环境污染和疾病传播的关键。*分类收集：严格按照《医疗废物分类目录》进行分类，置于相应颜色和标识的专用包装物或容器内。*包装与标识：医疗废物应双层包装，包装完好，标识清晰（产生科室、日期、类别、重量等）。*转运与暂存：按照规定路线和时间转运，暂存设施应符合要求，并有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施。*交接登记：建立医疗废物登记和交接制度，确保全程可追溯。2.6安全注射安全注射是预防经血液传播疾病的重要措施。*“一人一针一管一用一灭菌”：严格执行无菌技术操作，注射器具一人一用一废弃，严禁重复使用。*药液配制：应在清洁环境下进行，使用无菌溶媒，现配现用。*锐器处理：使用后的锐器应立即放入符合标准的锐器盒内，严禁回套针帽，严禁徒手掰断针头。第三章重点部门与重点环节感染防控3.1手术室感染防控手术室是医院感染高风险区域，应采取严格的防控措施。*分区管理：严格划分限制区、半限制区和非限制区，执行相应的着装和行为规范。*空气净化：根据手术间级别，采用适宜的空气净化系统，并定期维护和监测。*手术器械灭菌：严格执行清洗、包装、灭菌流程，确保灭菌效果合格。*手术人员管理：严格执行外科手消毒，正确穿戴手术衣和手套。*患者皮肤准备：术前规范进行手术部位皮肤清洁和消毒。*围手术期抗菌药物使用：严格掌握预防性使用抗菌药物的指征、时机和疗程。3.2重症监护病房（ICU）感染防控ICU患者病情危重，免疫力低下，是医院感染的高发区域。*多重耐药菌（MDRO）防控：加强MDRO监测，对定植或感染者采取接触隔离措施。*呼吸机相关性肺炎（VAP）防控：抬高床头30°-45°，实施每日唤醒和脱机评估，加强口腔护理，严格手卫生。*导管相关血流感染（CRBSI）防控：严格掌握置管指征，采用最大无菌屏障技术置管，定期评估导管必要性，尽早拔除。*导尿管相关尿路感染（CAUTI）防控：严格掌握导尿指征，保持尿液引流系统密闭通畅，定期更换尿袋，尽早拔除导尿管。*环境管理：加强物体表面清洁消毒，保持环境干燥。3.3新生儿病房/新生儿重症监护病房（NICU）感染防控新生儿，尤其是早产儿，免疫功能不完善，易发生医院感染。*探视管理：严格限制探视人员和探视时间，探视者需进行手卫生，必要时穿戴相应PPE。*暖箱/蓝光箱管理：每日清洁消毒，更换湿化液，使用结束后彻底终末消毒。*脐部护理：保持脐部清洁干燥，预防脐炎。*奶具消毒：严格执行奶瓶、奶嘴的清洗、消毒流程。*皮肤黏膜保护：避免不必要的侵入性操作，保护患儿皮肤和黏膜完整性。3.4其他重点部门包括但不限于：*检验科/实验室：严格执行生物安全防护规定，防止标本污染和实验室感染。*内镜中心：严格执行内镜清洗消毒/灭菌技术操作规范，确保每一条内镜消毒/灭菌合格。*口腔科：加强诊疗区域和器械的消毒灭菌，做好职业暴露防护。*血液净化中心：严格执行透析器复用规范（如复用），加强透析用水和透析液质量监测，预防乙型肝炎、丙型肝炎等经血传播疾病。3.5重点操作环节除上述提及的外，还应关注：*侵入性诊疗操作：如中心静脉导管、气管插管、导尿管等置入和维护过程中的无菌操作。*伤口护理：根据伤口类型选择合适的敷料，保持伤口清洁，促进愈合，预防感染。第四章医院感染监测与监督4.1监测内容与方法*全面综合性监测：定期对医院整体感染率、科室感染率、感染部位分布等进行监测。*目标性监测：针对高风险部门（如ICU、手术室）、高风险操作（如手术部位感染、导管相关感染）开展目标性监测，收集更详细的数据。*暴发监测：建立医院感染暴发的识别、报告和调查处理机制。*抗菌药物临床应用监测：包括抗菌药物使用率、使用强度、微生物送检率及耐药情况等。*消毒灭菌效果监测：对灭菌物品、消毒物品、环境空气、物体表面、医务人员手等进行定期采样监测。4.2数据收集、分析与反馈*数据收集：指定专人负责，采用适宜的方法（如查阅病历、微生物报告、实验室检测结果等）准确、及时收集数据。*数据分析：运用统计学方法对收集的数据进行分析，识别感染危险因素、流行趋势和防控薄弱环节。*信息反馈：定期将监测结果和分析报告反馈给医院感染管理委员会、相关科室及医务人员，为改进工作提供依据。4.3质量控制与持续改进*制度建设：不断完善医院感染管理相关制度和操作流程。*过程监督：通过定期与不定期检查、现场督导等方式，监督各项防控措施的落实情况。*不良事件上报与处理：鼓励主动上报医院感染相关不良事件，对发生的医院感染事件进行调查分析，吸取教训，改进工作。*PDCA循环：运用PDCA（计划-执行-检查-处理）循环等质量管理工具，持续改进医院感染管理质量。第五章人员培训与教育5.1培训对象与频次*全员培训：所有新入职人员必须接受医院感染管理知识岗前培训，考核合格后方可上岗。在岗人员每年应接受不少于规定学时的医院感染知识继续教育。*重点培训：对高风险部门人员、实习进修人员、工勤人员等，应针对性地加强培训内容和频次。5.2培训内容培训内容应包括但不限于：医院感染管理的法律法规与标准规范、手卫生、PPE使用、消毒灭菌技术、医疗废物管理、重点部门与重点环节感染防控、MDRO防控、职业暴露预防与处理、抗菌药物合理使用等。5.3培训方式与效果评估*培训方式：可采用集中授课、专题讲座、案例分析、操作演示、情景模拟、在线学习等多种形式相结合。*效果评估：通过理论考核、操作技能考核、问卷调查、现场提问等方式评估培训效果，确保培训质量。第六章应急预案与处置6.1医院感染暴发应急预案*预案制定：制定详细的医院感染暴发应急预案，明确暴发的定义、报告流程、调查步骤、控制措施、各部门职责等。*应急演练：定期组织医院感染暴发应急演练，检验预案的可行性和人员的应急处置能力。6.2职业暴露应急处理*报告流程：发生职业暴露后，当事人应立即报告科室负责人及医院感染管理科，并填写职业暴露登记表。*局部处理：立即对暴露部位进行规范的局部处理（如冲洗、挤压、消毒等）。*评估与处置：