中国绝经管理指南2025版

中国绝经管理指南2025版一、绝经相关症状评估与分期管理绝经是女性生命进程中的自然生理阶段，指卵巢功能衰退导致的永久性无月经状态（连续12个月无月经来潮）。根据《中国女性围绝经期管理与绝经后健康促进专家共识（2023）》更新，结合2024年国际绝经学会（IMS）最新指南及中国人群流行病学数据，2025版指南将绝经相关管理重点聚焦于“早期识别、精准评估、分层干预、全程跟踪”四大核心策略。（一）绝经分期与症状特征绝经分期采用STRAW+10分期系统（2011修订版），结合中国女性平均绝经年龄（49.5岁）调整，具体分为：1.生育后期（-6至-1年）：月经周期长度变异≥7天，FSH水平波动（10-25IU/L），部分女性出现潮热、睡眠障碍等前驱症状；2.围绝经期（-1至+1年）：月经不规律加重（周期变异≥21天），FSH≥25IU/L，E2降低（＜50pg/mL），血管舒缩症状（VMS，如潮热、盗汗）发生率达75%-85%，伴情绪波动、阴道干涩等；3.绝经后期（+1至+5年）：绝经后1-5年，VMS逐渐缓解但泌尿生殖系统症状（GSM，如性交痛、尿频）加重，骨转换加速（骨密度年丢失率2%-3%）；4.绝经晚期（＞+5年）：雌激素缺乏持续，心血管疾病（CVD）风险显著上升（冠心病发病率较绝经前高2-3倍），骨质疏松性骨折风险增加（髋部骨折发生率每10年翻倍）。（二）多维度评估体系1.症状评估：采用改良Kupperman评分（涵盖VMS、精神神经症状、肌肉骨骼症状等13项）结合患者日记法（记录潮热频率、持续时间及对生活质量的影响），区分“轻度”（评分＜15）、“中度”（15-30）、“重度”（＞30）；2.激素水平检测：围绝经期女性推荐检测FSH（月经周期第2-4天或闭经≥2个月时）、AMH（评估卵巢储备）及E2（结合症状判断雌激素缺乏程度）；绝经后期女性若需启动激素治疗（HT），需检测基础E2（通常＜20pg/mL）；3.健康风险筛查：-骨骼健康：绝经后女性每2年检测骨密度（DXA），T值≥-1.0为正常，-2.5至-1.0为骨量减少，≤-2.5为骨质疏松；-心血管风险：采用中国女性心血管疾病风险预测模型（China-PAR）评估10年CVD风险，重点关注血压（目标＜130/80mmHg）、血脂（LDL-C＜2.6mmol/L）及空腹血糖（＜6.1mmol/L）；-乳腺与妇科肿瘤：每年乳腺超声（联合钼靶检查≥40岁女性），每3年宫颈TCT+HPV筛查（≥21岁且有性生活史）；4.心理社会评估：应用PHQ-9（患者健康问卷）评估抑郁（总分≥10分需转诊心理科），GAD-7（广泛性焦虑量表）评估焦虑（总分≥10分提示中重度焦虑），同时关注社会支持度（如家庭关系、职业压力）对症状的影响。二、激素补充治疗（HT）的规范化应用HT是目前改善绝经相关症状（尤其是VMS和GSM）、降低骨质疏松性骨折风险的最有效手段。2025版指南基于WHI（女性健康倡议）20年随访数据及中国女性HT队列研究（CHHPS）结果，进一步细化HT的适应症、禁忌症及个体化方案。（一）适应症与窗口期1.核心适应症：中重度VMS（如每日潮热≥5次或夜间盗汗影响睡眠）、GSM（如阴道干涩评分≥3分，采用女性性健康指数FSFI评估）、低骨量/骨质疏松（T值≤-2.0且伴有骨折高风险）；2.窗口期：推荐在绝经后10年内或＜60岁启动HT（“治疗窗口期”），此阶段应用可最大化心血管保护作用（降低冠心病风险约30%）并减少长期不良反应；3.扩展适应症：早发性卵巢功能不全（POI，＜40岁绝经）女性需尽早启动HT至自然绝经年龄（约50岁），以降低神经认知衰退及心血管疾病风险。（二）禁忌症与慎用情况1.绝对禁忌症：已知或可疑乳腺癌、子宫内膜癌；活动性静脉血栓栓塞（VTE）或6个月内有动脉血栓事件（如心梗、脑卒中等）；严重肝肾功能不全（Child-PughC级或eGFR＜30mL/min）；血卟啉病；2.相对禁忌症：子宫肌瘤（直径＞5cm）、子宫内膜异位症（需联合高效孕激素）、未控制的高血压（＞160/100mmHg）、糖尿病（HbA1c＞7.5%）、胆囊疾病（需监测肝功能）、偏头痛（无先兆者可谨慎使用经皮雌激素）。（三）药物选择与给药途径1.雌激素类型：优先选择天然雌激素（如戊酸雌二醇、结合雌激素），剂量根据症状及E2水平调整（目标血E2浓度40-60pg/mL）；经皮给药（贴剂/凝胶）可降低VTE风险（较口服降低50%），适用于有VTE病史或肥胖（BMI≥28）女性；2.孕激素补充：有完整子宫的女性需联合孕激素以保护子宫内膜（“雌-孕激素序贯或连续联合方案”）：-序贯方案：适用于围绝经期仍有月经的女性（如戊酸雌二醇1-2mg/d×21天，后10天加用醋酸甲羟孕酮4-6mg/d）；-连续联合方案：适用于绝经后期女性（如戊酸雌二醇1mg/d+地屈孕酮10mg/d），降低异常子宫出血风险；-替勃龙（7-甲异炔诺酮）：具有雌、孕、雄三激素活性，适用于需同时改善VMS和骨健康的女性（1.25-2.5mg/d）；3.局部雌激素治疗：针对GSM（如阴道干涩、性交痛），推荐低剂量阴道用雌激素（如雌三醇乳膏0.5g/d×2周，后每周2次维持），无需常规加用孕激素（因局部吸收量仅为口服的1/10-1/20），但需每6-12个月评估子宫内膜厚度（＜5mm为安全）。（四）监测与随访1.启动后3个月：评估症状改善率（VMS频率降低≥50%为有效）、子宫内膜厚度（经阴道超声，目标＜5mm）、乳腺（触诊+超声）；2.每6-12个月：检测血脂（关注HDL-C、LDL-C变化）、肝肾功能、骨密度（T值年变化≥0.3为有效）；3.长期使用（＞5年）：需再次评估获益-风险比，重点关注乳腺癌风险（HT＜5年风险无显著增加，＞10年风险升高约20%），建议每年乳腺钼靶检查；4.停药策略：症状缓解后，可尝试逐步减量（如每3个月减少雌激素剂量25%），直至最小有效剂量或停药；若症状复发，可恢复原剂量或调整为非激素治疗。三、非激素治疗的优化选择对于HT禁忌、不愿接受HT或治疗后仍有残留症状的女性，2025版指南推荐以下非激素方案：（一）血管舒缩症状（VMS）管理1.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：-帕罗西汀缓释片（7.5-12.5mg/d）：降低VMS频率约60%，适用于伴抑郁/焦虑的女性（需注意性功能障碍副作用）；-文拉法辛（37.5-75mg/d）：有效率50%-60%，避免与MAOIs联用；-艾司西酞普兰（5-10mg/d）：起效较慢（2-4周），但耐受性较好；2.植物类制剂：黑升麻提取物（标准提取物含2.5%三萜类）可改善轻度VMS（有效率约40%），需选择经过临床验证的品牌（如Remifemin®），避免与肝毒性药物联用；3.其他：加巴喷丁（300-900mg/d）可降低VMS频率30%-50%，适用于伴神经痛的女性（需监测头晕、嗜睡副作用）；可乐定（0.1-0.3mg/d）因降压作用限制其广泛应用。（二）泌尿生殖系统症状（GSM）管理1.阴道保湿剂/润滑剂：如透明质酸凝胶（每周2-3次）或甘油基润滑剂（性交前使用），可改善阴道干涩（有效率约50%）；2.激光治疗：CO₂激光阴道治疗（3次/疗程，间隔4周）通过刺激胶原再生改善GSM，有效率60%-70%（需注意术后2周避免性生活）；3.选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：奥培米芬（60mg/d）可激动阴道ERα受体，改善性交痛（有效率65%），但可能增加潮热风险（约15%）。（三）骨质疏松预防与治疗1.基础干预：钙（1000-1200mg/d）+维生素D（800-1000IU/d），目标血清25(OH)D≥30ng/mL；2.抗骨吸收药物：-双膦酸盐（如阿仑膦酸钠70mg/周）：降低椎体骨折风险50%，需空腹服用并保持直立30分钟；-地诺单抗（60mg/半年）：适用于不能耐受双膦酸盐者，需每6个月注射并监测低钙血症；3.促骨形成药物：特立帕肽（20μg/d皮下注射），疗程≤24个月，适用于严重骨质疏松（T值≤-3.0或已发生脆性骨折）。四、全生命周期健康管理与多学科协作绝经管理需从“疾病治疗”转向“健康促进”，强调生活方式干预、心理支持及多学科协作。（一）生活方式干预1.运动处方：每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳）+2次抗阻训练（如哑铃、弹力带），可降低VMS频率20%-30%，增加骨密度0.5%-1.0%；2.饮食调整：推荐地中海饮食（高纤维、低GI碳水化合物、优质蛋白），每日摄入大豆异黄酮50-100mg（如200g豆腐）可能辅助改善轻度VMS；3.睡眠管理：保持规律作息（22:00-6:00睡眠），避免睡前使用电子设备，潮热频发者可使用凉席、分层穿衣；4.戒烟限酒：吸烟可加速卵巢功能衰退（提前2-3年绝经），酒精（＞15g/d）增加乳腺癌风险（每增加10g/d风险上升7%）。（二）心理社会支持1.认知行为疗法（CBT）：针对VMS相关焦虑，通过放松训练（如渐进式肌肉放松）、认知重构（纠正“潮热无法控制”的负性思维）降低症状感知强度（有效率约50%）；2.同伴支持小组：由绝经管理护士组织，每月1次主题讨论（如“如何与家人沟通症状”“职业女性的压力管理”），提升社会支持度；3.家庭参与：指导配偶/子女学习绝经相关知识，减少因症状（如情绪波动）引发的家庭矛盾。（三）多学科协作模式建立“妇科主导、多科联动”的管理团队，包括：-妇科医生：负责HT方案制定、症状评估；-内分泌科医生：协助管理糖尿病、甲状腺功能异常等合并症；-骨科医生：参与骨质疏松风险评估及药物调整；-心理科医生：干预中重度抑郁/焦虑（PHQ-9≥15分需药物治疗）；-营养科医生：制定个体化饮食方案（如高钙饮食、体重管理）。五、特殊人群管理要点（一）早发性卵巢功能不全（POI）女性＜40岁绝经者需尽早启动HT（目标E2水平接近育龄期女性，40-100pg/mL），并持续至自然绝经年龄（约50岁），以降低心血管疾病（风险是正常女性的2-4倍）、骨质疏松（骨折风险提前10-15年）及神经认知衰退风险。同时，每2年检测AMH（评估卵巢残余功能），必要时联合DHEA（25-50mg/d）改善卵母细胞质量（适用于有生育需求者）。（二）乳腺癌术后女性既往乳腺癌患者禁用HT，GSM管理首选阴道保湿剂/润滑剂，若症状严重（FSFI≤15分），可短期（≤3个月）使用低剂量阴道雌激素（如雌三醇乳膏0.5g/d），需每3个月监测乳腺超声及肿瘤标志物（CA15-3）。VMS推荐SSRIs（如舍曲林50mg/d）或加巴喷丁（300mg/d），避免使用SERMs（如他莫昔芬可能加重VMS）。（三）代谢综合征女性合并肥胖（BMI≥28）、高血压、糖尿病的绝经女性，HT首选经皮雌激素（降低肝脏首过效应，减少血糖、血脂波动），联合二甲双胍（500-1000mg/d）改善胰岛素抵抗。生活方式干预需强化（目标体重下降5