医院感控考核制度与细则

PAGE医院感控考核制度与细则一、总则（一）目的为加强医院感染防控工作，有效预防和控制医院感染的发生，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本考核制度与细则。（二）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《消毒管理办法》等相关法律法规及行业标准制定。（三）适用范围本制度适用于医院各科室、各部门及全体工作人员。（四）基本原则1.预防为主原则：强调通过科学的管理和有效的防控措施，预防医院感染的发生。2.全员参与原则：医院所有人员都应积极参与医院感染防控工作，履行各自的职责。3.依法管理原则：严格按照法律法规和行业标准进行管理，确保制度的合法性和有效性。4.持续改进原则：不断总结经验，发现问题及时整改，持续提高医院感染防控水平。二、组织管理与职责（一）医院感染管理委员会1.组成医院感染管理委员会由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长及医院感染管理专（兼）职人员等组成。2.职责认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。定期研究解决医院感染管理工作中存在的问题，根据医院经济状况，调配并提供开展医院感染管理工作所需的必要经费和设施。组织开展医院感染预防与控制知识、技能的培训和考核。对医院感染暴发事件进行调查、分析，提出处理意见和改进措施。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部门1.人员配备医院应根据实际情况配备医院感染管理专（兼）职人员，负责医院感染管理的日常工作。2.职责对医院感染管理工作进行指导、监督和检查，定期或不定期对各科室医院感染防控工作进行考核评价。负责医院感染监测工作，包括医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等，及时发现医院感染隐患并采取措施。制定医院感染防控培训计划，组织开展医院感染防控知识和技能培训，提高全体工作人员医院感染防控意识和能力。参与医院新建、改建、扩建项目的医院感染防控设施设计审查和竣工验收，提出卫生学意见。负责医院感染暴发事件的报告、调查、分析和控制工作，及时采取有效措施，防止事件的蔓延。指导各科室做好消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等医院感染防控工作，对重点科室和重点环节进行重点监控。定期向医院感染管理委员会汇报医院感染管理工作情况，为医院感染管理决策提供依据。（三）临床科室1.科室负责人职责科室负责人是本科室医院感染防控工作的第一责任人，负责组织本科室人员认真落实医院感染防控各项制度和措施。定期组织本科室人员学习医院感染防控知识，提高科室人员医院感染防控意识和技能。监督本科室医院感染防控工作的落实情况，对发现的问题及时整改，确保本科室医院感染防控工作质量。配合医院感染管理部门开展医院感染监测、调查等工作，及时报告本科室医院感染病例及疑似病例。负责本科室医疗废物的分类收集、存放和交接工作，确保医疗废物管理符合相关规定。2.医务人员职责严格遵守无菌技术操作规程、消毒隔离制度等医院感染防控相关制度，规范医疗行为。掌握医院感染诊断标准，及时发现和报告医院感染病例及疑似病例。做好手卫生，按照洗手与卫生手消毒规范要求，在不同情况下正确洗手或进行手消毒。正确使用和维护医疗器械、设备，确保其消毒灭菌效果符合要求。参与医院感染防控知识培训，不断提高自身医院感染防控意识和能力。配合医院感染管理部门开展医院感染监测、调查等工作。（四）其他部门1.护理部门负责指导和监督护理人员严格执行护理操作规范和医院感染防控措施，做好患者的基础护理和消毒隔离工作。组织护理人员开展医院感染防控知识培训，提高护理人员医院感染防控意识和技能。参与医院感染监测工作，协助医院感染管理部门做好医院感染病例的护理记录和统计分析。2.后勤部门负责提供合格的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具，并确保其采购、储存、发放等环节符合相关规定。做好医院环境卫生清洁和消毒工作，定期对医院公共区域、重点科室的环境进行清洁消毒，确保环境整洁卫生。负责医院污水处理、医疗废物处理等设施的正常运行和维护，确保污水处理达标、医疗废物无害化处理。配合医院感染管理部门做好医院感染防控相关设施设备的维护和管理工作。3.药剂部门负责抗菌药物的合理使用管理，定期对医院抗菌药物使用情况进行统计分析，指导临床合理用药，防止抗菌药物滥用。参与医院感染防控知识培训，向医务人员提供抗菌药物合理使用等相关知识培训。负责消毒药械的质量监督管理，确保其质量符合相关标准要求。三、考核内容与标准（一）医院感染管理组织与制度建设1.医院感染管理委员会工作开展情况定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题，每年不少于[X]次，会议记录完整。（[X]分）制定医院感染管理工作计划，并组织实施和考核评价，计划落实情况良好。（[X]分）2.医院感染管理部门工作情况人员配备符合要求，岗位职责明确，工作制度健全。（[X]分）对医院感染管理工作进行有效指导、监督和检查，定期对各科室进行考核评价，记录详实。（[X]分）3.科室医院感染管理小组工作情况科室成立医院感染管理小组，明确成员职责，定期开展活动。（[X]分）科室医院感染防控工作制度健全，并严格执行，有相关记录。（[X]分）（二）医院感染监测1.医院感染病例监测临床科室及时报告医院感染病例及疑似病例，报告率达到[X]%以上。（[X]分）医院感染管理部门对医院感染病例进行及时调查、分析和反馈，调查及时率达到[X]%以上。（[X]分）医院感染发病率、现患率等监测指标符合相关标准要求。（[X]分）2.环境卫生学监测按照规定的频率和方法对重点科室、重点区域进行环境卫生学监测，监测项目齐全，结果合格。（[X]分）对监测结果进行分析和总结，针对不合格情况及时采取整改措施，整改效果良好。（[X]分）3.消毒灭菌效果监测对消毒药械、一次性使用医疗器械和器具、消毒灭菌设备等进行消毒灭菌效果监测，监测结果合格。（[X]分）对监测中发现的问题及时进行调查和处理，并有记录。（[X]分）（三）消毒隔离与无菌技术操作1.消毒隔离措施落实情况科室布局合理，清洁区、污染区分区明确，通风良好。（[X]分）医疗器械、设备、物品等消毒灭菌符合要求，有消毒灭菌记录。（[X]分）医疗废物分类收集、存放、交接规范，登记完整，无流失、泄漏等情况。（[X]分）2.无菌技术操作执行情况医务人员严格执行无菌技术操作规程，操作规范率达到[X]%以上（[X]分）手术、侵入性操作等重点环节无菌技术操作符合要求，无因操作不当导致医院感染发生的情况。（[X]分）（四）手卫生1.手卫生设施配备情况各科室手卫生设施配备齐全，包括流动水洗手设施、洗手液、干手用品等，且能正常使用。（[X]分）2.手卫生依从性医务人员手卫生依从性达到[X]%以上，有手卫生监测记录。（[X]分）（五）抗菌药物合理使用1.抗菌药物使用管理制度执行情况制定抗菌药物合理使用管理制度，明确抗菌药物使用原则、分级管理等要求。（[X]分）定期对医务人员进行抗菌药物合理使用培训，培训覆盖率达到[X]%以上。（[X]分）2.抗菌药物使用指标抗菌药物使用率、使用强度、住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例等指标符合相关规定。（[X]分）限制使用级、特殊使用级抗菌药物使用符合审批程序，使用合理。（[X]分）四、考核方法与频率（一）考核方法1.日常检查医院感染管理部门定期或不定期对各科室进行日常检查，检查内容包括医院感染防控措施落实情况、消毒隔离执行情况、手卫生依从性等，检查结果记录在案。2.定期考核每季度对各科室进行一次全面考核，考核内容涵盖本细则规定的各项考核指标。考核采用查阅资料、现场检查、人员访谈等方式进行，按照考核标准进行评分。3.专项检查针对医院感染防控工作中的重点问题或薄弱环节，适时开展专项检查，如医院感染暴发事件调查、重点科室消毒隔离专项检查等，专项检查结果作为考核的重要依据。（二）考核频率1.医院感染管理部门日常检查每周不少于[X]次。2.每季度进行一次全面考核。3.根据实际情况适时开展专项检查。五、考核结果应用（一）通报与公示每次考核结束后，医院感染管理部门及时将考核结果进行通报，在医院内部进行公示，让全体工作人员了解各科室医院感染防控工作情况。（二）与绩效挂钩将考核结果与科室和个人绩效挂钩，对于考核成绩优秀的科室和个人，给予适当的奖励，如绩效加分、表彰等；对于考核不合格的科室，责令限期整改，连续两次考核不合格的科室，取消当年评优资格，并对科室负责人进行诫勉谈话；对于因医院感染防控工作不力导致严重后果的个人，按照医院相关规定进行严肃处理。（三）持续改进各科室针对考核中发现的问题，认真分析原因，制定整改措施，及时进行整改。医院感染管理部门对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决，不断提高医院感染防控工作质量。六、培训与教育（一）培训计划制定医院感染管理部门每年根据医院实际情况和工作人员需求，制定详细的医院感染防控培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。（二）培训内容1.法律法规与规章制度包括《医院感染管理办法》、医院感染防控相关制度等，使工作人员了解医院感染防控的法律责任和工作要求。2.医院感染防控知识如医院感染的概念、传播途径、预防措施、诊断标准等，提高工作人员对医院感染的认识。3.消毒隔离技术包括各种消毒方法、无菌技术操作、医疗废物管理等，确保工作人员掌握正确的消毒隔离技能。4.手卫生知识手卫生的重要性、洗手与卫生手消毒规范等，提高工作人员手卫生依从性。5.抗菌药物合理使用抗菌药物的分类、使用原则、分级管理等，促进临床合理使用抗菌药物。（三）培训方式1.集中培训定期组织全体工作人员进行集中培训，邀请专家授课，系统讲解医院感染防控知识和技能。2.科室培训各科室根据本科室实际情况，每月组织至少一次科室内部培训，由科室负责人或业务骨干进行培训，强化本科室人员医院感染防控意识和能力。3.网络培训利用医院内部网络平台，发