院感考核制度及处罚制度

PAGE院感考核制度及处罚制度一、总则（一）目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本考核制度及处罚制度。（二）适用范围本制度适用于本院全体员工，包括医生、护士、医技人员、后勤人员等。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家有关医院感染管理的法律法规、部门规章和相关标准，确保制度的合法性和有效性。2.预防为主原则：强调预防措施的落实，从源头控制医院感染的发生，降低感染风险。3.全员参与原则：明确各部门、各岗位在医院感染管理中的职责，全体员工共同参与，形成合力。4.持续改进原则：通过考核和处罚，不断发现问题，持续改进医院感染管理工作，提高管理水平。二、院感考核内容（一）组织管理1.医院感染管理委员会职责履行情况是否定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。委员会成员是否熟悉医院感染管理相关知识，履行各自职责。2.科室医院感染管理小组工作开展情况科室是否成立医院感染管理小组，并明确成员职责。小组是否定期开展活动，对本科室医院感染管理工作进行自查自纠。3.医院感染管理部门工作落实情况人员配备是否符合要求，是否具备相应的专业知识和技能。对医院感染管理工作的监督、指导、培训等工作是否有效开展。（二）医院感染监测1.病例监测医院是否建立完善的医院感染病例监测制度，及时发现、诊断和报告医院感染病例。临床科室医生、护士是否掌握医院感染病例的诊断标准，能够准确识别和报告病例。医院感染管理部门对监测数据的分析、总结是否及时、准确，是否为医院感染防控措施的制定提供依据。2.环境卫生学监测重点部门（如手术室、重症监护病房、产房等）的空气、物体表面、医务人员手等环境卫生学监测是否按照规定的频次和方法进行。监测结果是否符合国家相关标准要求，对不符合标准的情况是否及时采取整改措施。3.消毒灭菌效果监测对消毒、灭菌设备及使用的消毒剂、灭菌剂是否进行定期监测，监测结果是否合格。对一次性使用医疗用品的采购、储存、使用等环节是否进行严格管理，是否存在过期、重复使用等违规行为。（三）消毒隔离措施1.医疗器械、器具的消毒灭菌各种医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌是否符合规范要求，是否根据物品的危险性选择合适的消毒灭菌方法。消毒灭菌后的物品是否妥善保存，防止再次污染。2.无菌技术操作医务人员在进行无菌操作时，是否严格遵守无菌技术操作规程，如洗手、戴口罩、帽子、无菌手套等。无菌物品的使用是否规范，是否在有效期内使用，开启后的无菌物品使用时间是否符合规定。3.隔离措施医院是否根据感染性疾病传播途径，采取相应的隔离措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。隔离病房的设置是否符合要求，医护人员进入隔离病房是否正确穿戴防护用品，患者的安置是否合理。（四）医疗废物管理1.医疗废物分类收集医疗废物是否按照感染性、损伤性、病理性、化学性、药物性等类别进行分类收集，严禁混合收集。盛装医疗废物的容器是否符合要求，是否有明显的警示标识。2.医疗废物暂存与转运医疗废物暂存处是否符合卫生学要求，是否定期进行清洁、消毒。医疗废物是否及时交由有资质的医疗废物处置单位进行处置，转运过程是否符合规范，是否有转移联单。3.医疗废物登记与记录医院是否建立医疗废物登记制度，对医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向等进行详细登记。登记资料是否保存完整，保存期限是否符合规定。（五）手卫生1.手卫生设施配备医院各科室是否配备合格的洗手设施，如流动水洗手池、洗手液、干手设施等。手卫生设施是否定期维护，确保正常使用。2.手卫生依从性医务人员是否掌握正确洗手方法，在不同情况下（如接触患者前后、进行无菌操作前等）是否能够自觉洗手或使用手消毒剂。医院是否定期对手卫生依从性进行监测，监测结果是否达到规定要求。三、考核方法与频率（一）考核方法1.日常检查：医院感染管理部门定期对各科室进行日常检查，包括现场查看、查阅资料、询问工作人员等方式，及时发现问题并记录。2.定期抽查：每月或每季度对重点部门、重点环节进行定期抽查，深入了解医院感染防控措施落实情况。3.专项检查：针对医院感染管理中的重点问题或薄弱环节，适时开展专项检查，如医疗废物管理专项检查、消毒隔离专项检查等。4.病例回顾：对医院感染病例进行回顾性分析，检查病例诊断、报告及防控措施落实情况。（二）考核频率1.医院感染管理部门对各科室的日常检查每周至少1次。2.定期抽查每月不少于1次，重点部门每半月至少1次。3.专项检查根据实际情况适时开展。4.病例回顾每月进行1次。四、处罚制度（一）警告1.对于首次违反医院感染管理规定，但情节较轻，未造成医院感染事件发生的个人或科室，给予警告处分。2.警告处分以书面形式通知受处分人或科室，并在医院内部进行通报。（二）经济处罚1.对违反医院感染管理规定，导致医院感染隐患或轻微医院感染事件发生的个人，视情节轻重给予50500元的经济处罚。2.对违反规定的科室，给予5002000元的经济处罚。经济处罚从科室绩效奖金中扣除。（三）全院通报批评1.对于违反医院感染管理规定，情节较为严重，对医院感染防控工作造成一定影响的个人或科室，给予全院通报批评。2.全院通报批评在医院内部会议上进行宣读，并通过医院内部网络、公告栏等形式向全院公布。（四）暂停执业活动1.对于严重违反医院感染管理规定，导致医院感染暴发或造成严重后果的医务人员，给予暂停执业活动16个月的处罚。2.暂停执业活动期间，该医务人员不得从事医疗执业活动，待整改合格后，经医院考核批准，方可恢复执业。（五）解除劳动合同1.对于违反医院感染管理规定，情节极其严重，给医院造成重大损失或恶劣影响的个人，医院将依法解除劳动合同。2.涉及违法犯罪的，移交司法机关依法处理。五、考核结果应用（一）与绩效挂钩1.将医院感染考核结果纳入科室和个人的绩效考核体系，与绩效奖金、评先评优等挂钩。2.考核成绩优秀的科室和个人，在绩效奖金分配、晋升、评优等方面给予适当倾斜。考核成绩不合格的科室和个人，扣减相应的绩效奖金，并取消当年评先评优资格。（二）持续改