血液学复习题+答案

血液学复习题+答案一、名词解释1.造血微环境：指造血干细胞定居、增殖、分化及成熟的场所周围的环境，由基质细胞（成纤维细胞、内皮细胞、巨噬细胞等）、细胞外基质（胶原蛋白、糖蛋白、蛋白多糖等）及局部调节因子（如干细胞因子、集落刺激因子）共同构成。其通过细胞-细胞接触和分泌可溶性因子调控造血干细胞的生物学行为，是维持造血功能稳定的关键结构。2.网织红细胞：是晚幼红细胞脱核后尚未完全成熟的红细胞，胞质内残留部分核糖体RNA，经煌焦油蓝或新亚甲蓝染色后可见蓝色网状或颗粒状结构。其计数可反映骨髓红细胞提供活性，正常参考值为成人0.5%-1.5%（绝对值(24-84)×10⁹/L），增高提示骨髓红系增生旺盛（如溶血性贫血），降低提示红系提供障碍（如再生障碍性贫血）。3.铁粒幼细胞贫血：因铁利用障碍导致的低色素性贫血，特征为骨髓中出现环形铁粒幼红细胞（铁颗粒围绕核周≥1/3胞质）。分为遗传性（如ALAS2基因突变）和获得性（药物/毒物、MDS等），实验室表现为血清铁及铁蛋白升高、总铁结合力降低，红细胞游离原卟啉可正常或升高。4.费城染色体（Ph染色体）：指9号染色体长臂（9q34）与22号染色体长臂（22q11）易位形成的异常染色体（t(9;22)(q34;q11)），导致BCR-ABL1融合基因表达。约95%慢性髓系白血病（CML）患者携带此染色体，部分急性淋巴细胞白血病（ALL）也可检测到，是分子靶向治疗（如伊马替尼）的重要靶点。5.弥散性血管内凝血（DIC）：由感染、创伤、恶性肿瘤等多种病因引发的凝血功能紊乱综合征，表现为凝血因子和血小板过度消耗、纤维蛋白溶解系统激活，临床以广泛出血、微血栓形成及多器官功能障碍为特征。实验室检查可见血小板减少、PT/APTT延长、纤维蛋白原降低、D-二聚体升高。6.巨幼细胞贫血：因叶酸或维生素B₁₂缺乏导致DNA合成障碍的大细胞性贫血，骨髓红系呈现典型巨幼变（胞核发育落后于胞质）。临床表现除贫血外，维生素B₁₂缺乏者常伴神经系统症状（如肢体麻木、步态不稳），实验室检查可见MCV＞100fl，血清叶酸/维生素B₁₂水平降低，骨髓象显示粒系、巨核系亦有巨幼样变。7.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：一种获得性造血干细胞克隆性疾病，因PIG-A基因突变导致细胞膜糖化磷脂酰肌醇（GPI）锚连蛋白（如CD55、CD59）缺失，补体异常激活引起血管内溶血。典型表现为睡眠后血红蛋白尿，实验室检查可见Ham试验（酸溶血试验）阳性、流式细胞术检测红细胞/中性粒细胞CD55/CD59表达缺失。8.髓系肉瘤：又称粒细胞肉瘤，是原始或幼稚髓系细胞在骨髓外部位（如淋巴结、皮肤、骨膜）浸润形成的实体瘤，因含髓过氧化物酶，新鲜组织切面呈绿色（绿色瘤）。常见于急性髓系白血病（AML），尤其是伴t(8;21)(q22;q22)的M2型，组织病理学需结合髓系标记（如MPO、CD33）确诊。9.红细胞渗透脆性试验：检测红细胞在低渗盐溶液中抵抗破裂能力的试验。正常红细胞在0.42%-0.46%NaCl溶液中开始溶血，0.32%-0.34%完全溶血。渗透脆性增高见于遗传性球形红细胞增多症（开始溶血＞0.50%NaCl），降低见于缺铁性贫血、珠蛋白提供障碍性贫血（开始溶血＜0.40%NaCl）。10.急性造血功能停滞：又称再生障碍危象，多因病毒感染（如微小病毒B19）、药物等诱发的骨髓红系短暂抑制。临床表现为突发重度贫血，网织红细胞显著减少（甚至为0），骨髓象可见红系“空竭”，出现巨大原始红细胞（类巨幼样变）。本病呈自限性，1-2周可恢复。二、简答题1.简述红细胞提供的调节机制。红细胞提供受促红细胞提供素（EPO）为主的体液调节及造血微环境的局部调控。EPO由肾脏间质细胞（占90%）和肝细胞分泌，其分泌受组织氧分压调节：缺氧时，肾脏感知氧分压降低，通过HIF-1α通路诱导EPO基因表达增加。EPO与红系祖细胞（CFU-E、BFU-E）表面EPO受体结合，促进其增殖、分化及成熟，抑制凋亡。此外，IL-3、GM-CSF协同EPO促进早期红系祖细胞增殖；TGF-β、TNF-α等负调控因子抑制红系提供。造血微环境中的基质细胞通过分泌SCF（干细胞因子）等细胞因子，与红系祖细胞表面c-Kit受体结合，维持其存活与增殖能力。2.列举溶血性贫血的实验室检查项目及其意义。溶血性贫血实验室检查分三类：（1）红细胞破坏增加的证据：①血清游离胆红素升高（以非结合胆红素为主）；②尿胆原增加，血红蛋白尿（血管内溶血时）；③血浆游离血红蛋白升高（＞40mg/L）、血清结合珠蛋白降低（＜0.5g/L）；④含铁血黄素尿（Rous试验阳性，慢性血管内溶血）。（2）红系代偿增生的证据：①网织红细胞计数增高（＞2%）；②外周血涂片可见嗜多色性红细胞、有核红细胞；③骨髓象红系增生明显活跃（粒红比降低至1:1或倒置）。（3）病因诊断的特异性检查：①直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性提示自身免疫性溶血性贫血；②酸溶血试验（Ham试验）、蔗糖溶血试验阳性支持PNH；③血红蛋白电泳异常见于珠蛋白提供障碍性贫血、异常血红蛋白病；④红细胞渗透脆性试验增高提示遗传性球形红细胞增多症；⑤G6PD活性检测降低可诊断葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症。3.比较特发性血小板减少性紫癜（ITP）与过敏性紫癜的鉴别要点。ITP与过敏性紫癜的鉴别要点如下：（1）病因：ITP为自身免疫介导的血小板破坏（抗血小板抗体）；过敏性紫癜为IgA介导的血管炎（与感染、药物、食物过敏相关）。（2）临床表现：ITP以皮肤黏膜出血（瘀点、瘀斑）、内脏出血（如消化道、颅内出血）为主，无皮肤紫癜；过敏性紫癜以双下肢对称性紫癜（可伴荨麻疹）、关节痛（关节型）、腹痛（腹型）、血尿（肾型）为特征。（3）实验室检查：ITP血小板计数减少（＜100×10⁹/L），血小板抗体（PAIgG）阳性，骨髓巨核细胞增多或正常但成熟障碍；过敏性紫癜血小板计数正常，束臂试验阳性，部分患者血清IgA升高，肾型可见蛋白尿、血尿。（4）治疗：ITP首选糖皮质激素，重症需丙种球蛋白或血小板输注；过敏性紫癜以抗过敏（抗组胺药）、改善血管通透性（维生素C）为主，肾型需加用免疫抑制剂。4.简述急性白血病的MICM分型及其意义。MICM分型即形态学（Morphology）、免疫学（Immunology）、细胞遗传学（Cytogenetics）、分子生物学（Molecularbiology）综合分型，是目前急性白血病（AL）诊断的金标准。（1）形态学（FAB分型）：根据细胞形态将AML分为M0-M7型（如M3为急性早幼粒细胞白血病），ALL分为L1-L3型。（2）免疫学：通过流式细胞术检测白血病细胞表面抗原，区分髓系（CD13、CD33、MPO）与淋系（B系CD19、CD22；T系CD3、CD7），并进一步细分亚型（如前体B-ALL、T-ALL）。（3）细胞遗传学：检测染色体核型异常（如AML的t(15;17)、t(8;21)，ALL的t(9;22)），用于危险度分层（如t(15;17)为低危，复杂核型为高危）。（4）分子生物学：检测融合基因（如BCR-ABL1、PML-RARA）、基因突变（如NPM1、FLT3-ITD），指导靶向治疗（如PML-RARA阳性者用全反式维甲酸）及预后判断（如FLT3-ITD阳性提示复发风险高）。MICM分型整合多维度信息，为个体化治疗及预后评估提供依据。5.试述缺铁性贫血的实验室诊断依据。缺铁性贫血（IDA）的实验室诊断需结合铁代谢指标及骨髓铁染色：（1）小细胞低色素性贫血：血常规显示Hb降低（男性＜120g/L，女性＜110g/L），MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜320g/L，血涂片可见红细胞大小不等、中心淡染区扩大。（2）铁代谢异常：①血清铁（SI）降低（＜8.95μmol/L）；②总铁结合力（TIBC）升高（＞64.44μmol/L）；③转铁蛋白饱和度（TS）降低（＜15%）；④血清铁蛋白（SF）降低（＜20μg/L，女性＜12μg/L，为早期缺铁的敏感指标）。（3）骨髓象：红系增生明显活跃（以中晚幼红细胞为主），幼红细胞胞质少、边缘不整（“老核幼质”）；骨髓铁染色显示细胞外铁消失（铁粒染色阴性），铁粒幼红细胞＜15%。（4）铁剂治疗试验：口服铁剂后5-10天网织红细胞升高（峰值可达6%-8%），2周后Hb上升，支持IDA诊断。需注意感染、肿瘤等慢性病可导致SF升高，此时需结合可溶性转铁蛋白受体（sTfR）升高（＞8mg/L）辅助诊断。6.列出DIC的诊断标准（参考2023年ISTH积分系统）。DIC的ISTH积分诊断需满足以下步骤：（1）确定基础病因（如感染、创伤、恶性肿瘤）。（2）进行实验室检测：血小板计数（PLT）、PT延长时间、纤维蛋白原（Fg）水平、D-二聚体/纤维蛋白降解产物（FDP）。（3）积分计算：①PLT：＞100×10⁹/L（0分），50-100×10⁹/L（1分），＜50×10⁹/L（2分）；②PT延长：＜3秒（0分），3-6秒（1分），＞6秒（2分）；③Fg：＞1g/L（0分），＜1g/L（1分）；④D-二聚体：正常（0分），中度升高（2分），显著升高（3分）。（4）判断：积分≥5分可诊断DIC，＜5分需1-2天后重复检测。此外，非显性DIC（前DIC）需结合分子标记物（如凝血酶-抗凝血酶复合物、纤溶酶-抗纤溶酶复合物）升高辅助诊断。7.简述多发性骨髓瘤（MM）的诊断标准（2022年IMWG标准）。MM的诊断需满足至少1项主要标准和1项次要标准，或3项次要标准（其中必须包含第1项或第2项）。主要标准：①骨髓中克隆性浆细胞≥60%；②血清游离轻链（FLC）比值≥100（且受累FLC绝对浓度≥100mg/L）；③组织活检证实浆细胞瘤。次要标准：①骨髓克隆性浆细胞10%-59%；②血清M蛋白（IgG＞30g/L，IgA＞20g/L，轻链型尿轻链＞1g/24h）；③溶骨性病变（≥1处）；④正常免疫球蛋白减少（较正常下限降低50%以上）。此外，无症状MM（冒烟型）需满足M蛋白（IgG≥30g/L或IgA≥20g/L，或尿轻链≥0.5g/24h）、骨髓克隆性浆细胞10%-60%、无终末器官损害（如贫血、肾功能不全、高钙血症、骨病）。8.比较再生障碍性贫血（AA）与骨髓增生异常综合征（MDS）的鉴别要点。AA与MDS的鉴别要点如下：（1）发病机制：AA为T细胞介导的造血干细胞损伤（免疫异常）；MDS为造血干细胞克隆性疾病（基因突变，如TP53、SF3B1）。（2）血常规：AA呈全血细胞减少（或两系减少），网织红细胞减少，无病态造血；MDS常伴一系或多系减少，可见大红细胞、巨大血小板、Pelger-Huet样核异常等病态造血。（3）骨髓象：AA骨髓增生减低（或重度减低），非造血细胞（淋巴细胞、浆细胞）增多，巨核细胞减少；MDS骨髓增生多活跃（或明显活跃），红系可见核出芽、多核，粒系可见核分叶减少（假Pelger-Huet），巨核系可见小巨核细胞。（4）细胞遗传学：AA多为正常核型（或单一染色体异常）；MDS常见染色体异常（如-5/5q-、-7/7q-、20q-）。（5）预后：AA经免疫抑制治疗（ATG/环孢素）或造血干细胞移植可缓解；MDS易进展为AML（高危MDS转化风险＞30%），需根据IPSS-R评分分层治疗（低危用促造血，高危用去甲基化药物）。三、病例分析题病例1：男性，52岁，主诉“乏力、面色苍白3个月，加重伴鼻出血1周”。既往体健，无特殊用药史。查体：贫血貌，皮肤散在瘀点，巩膜无黄染，肝脾肋下未触及。血常规：Hb65g/L，RBC2.1×10¹²/L，WBC2.3×10⁹/L（中性粒细胞0.8×10⁹/L），PLT25×10⁹/L；网织红细胞0.3%。骨髓穿刺：骨髓增生极度减低，粒系、红系及巨核系均明显减少，淋巴细胞占65%，浆细胞、组织嗜碱细胞增多。问题：（1）最可能的诊断是什么？（2）需与哪些疾病鉴别？（3）简述治疗原则。答案：（1）最可能诊断：重型再生障碍性贫血（SAA）。依据：全血细胞减少（Hb＜70g/L，中性粒细胞＜0.5×10⁹/L，PLT＜20×10⁹/L），网织红细胞绝对值＜15×10⁹/L，骨髓增生极度减低，非造血细胞增多，符合SAA诊断标准（Camitta标准）。（2）鉴别诊断：①骨髓增生异常综合征（MDS）：MDS骨髓多增生活跃，可见病态造血（如红系核畸形、粒系核分叶异常），细胞遗传学常异常（如5q-），而本例骨髓增生减低且无病态造血；②急性白血病：AL骨髓原始细胞≥20%，本例骨髓无原始细胞增多；③阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：PNH有血管内溶血表现（血红蛋白尿、Ham试验阳性），流式检测CD55/CD59缺失，本例无溶血证据；④急性造血功能停滞：多有感染诱因，网织红细胞骤降，骨髓可见巨大原始红细胞，本例病程3个月，无感染史，不支持。（3）治疗原则：①支持治疗：成分输血（Hb＜60g/L或有症状时输注红细胞，PLT＜10×10⁹/L或出血时输注血小板），广谱抗生素控制感染；②免疫抑制治疗：抗胸腺细胞球蛋白（ATG）联合环孢素（CsA），ATG（兔源）10mg/(kg·d)×5天，CsA维持血药浓度150-250ng/mL；③造血干细胞移植（HSCT）：年龄＜40岁、有同胞全相合供者首选HSCT；④其他：雄激素（司坦唑醇）促进造血，监测CsA副作用（肝肾功能、高血压）。病例2：女性，38岁，“反复酱油色尿2年，加重1周”入院。尿色加深多在晨起时明显，无发热、腰痛。查体：皮肤苍白，巩膜轻度黄染，脾肋下2cm。血常规：Hb78g/L，RBC2.6×10¹²/L，WBC5.2×10⁹/L，PLT110×10⁹/L；网织红细胞5.8%。尿常规：隐血（+++），蛋白（+），镜检红细胞0-2/HP。血清总胆红素45μmol/L（非结合胆红素32μmol/L），结合