超声医学影像报告标准书写规范

超声医学影像报告标准书写规范一、引言：超声医学影像报告的重要性与目的超声医学影像报告作为临床诊断与治疗决策的关键依据，其质量直接关系到患者的诊疗安全与医疗服务的整体水平。一份规范、准确、清晰、完整的超声报告，不仅是超声医师专业能力的体现，更是临床科室间有效沟通、保障医疗质量的核心环节。本规范旨在统一报告书写标准，提升报告内涵质量，确保信息传递的准确性与有效性，从而更好地服务于临床，造福于患者。二、基本信息规范报告的开端应包含完整且准确的患者基本信息，这是身份识别与医疗文书追溯的基础。内容至少应包括：*患者姓名：务必与身份证明文件一致，避免同音字或形近字错误。*性别：明确标注“男”或“女”。*年龄：精确到岁，新生儿可精确到天或月。*科室/住院号/门诊号：根据患者就诊类型准确填写，便于临床查阅。*检查号：医院内部统一的检查标识，具有唯一性。*检查日期与时间：精确记录检查执行的年、月、日及具体时间。*申请科室与申请医师：明确报告的来源与责任主体。三、申请目的与简要病史清晰的申请目的与相关病史摘要，是超声医师进行针对性检查的指南。*申请目的：应简明扼要地摘录临床医师的主要诉求，例如“腹痛待查，排除胆道结石”、“孕期常规检查”、“甲状腺结节复查”等。*简要病史：重点记录与本次超声检查相关的病史信息，如主要症状、体征、既往重要疾病史、手术史、外伤史，以及相关的实验室检查结果或其他影像学检查发现。避免冗长无关的描述，力求精炼实用。四、检查所见：报告的核心内容此部分是超声报告的主体，要求客观、详尽、准确地记录超声图像上的所有重要发现，包括正常与异常表现。描述应遵循一定的逻辑顺序，通常按解剖部位或器官系统依次进行。（一）检查技术与方法简要说明所使用的超声仪器型号、探头类型（如凸阵、线阵、相控阵等）及频率范围，患者检查时的体位（如仰卧位、侧卧位、俯卧位、坐位等），以及主要的检查途径或特殊技术（如经阴道、经直肠、超声造影、弹性成像等）。（二）详细描述规范1.正常结构描述：对于检查范围内的正常器官或结构，应简明扼要地描述其大小、形态、边界、包膜、内部回声、管道结构走行及血流分布等情况。避免仅用“未见异常”一笔带过，应体现检查的全面性。例如：“肝脏大小形态正常，包膜光滑，实质回声均匀，管道结构显示清晰，门静脉内径正常，血流充盈好。”2.异常结构描述：对于发现的异常病灶或征象，应进行系统、细致的描述，力求信息完整，为诊断提供充分依据。描述应包括但不限于：*位置与分布：明确病灶所处的具体解剖部位、区域或节段。*大小与范围：使用规范的测量方法，记录其径线（长径×短径×厚径或前后径×左右径×上下径），单位统一为毫米（mm）。对于弥漫性病变，需描述其累及范围。*形态：如圆形、椭圆形、不规则形、分叶状等。*边界与包膜：清晰、模糊、浸润性，有无包膜，包膜是否完整。*内部回声特征：均匀或不均匀；具体回声类型（如无回声、低回声、等回声、高回声、强回声）；有无钙化、液化、分隔等。*后方回声改变：增强、衰减、无变化，有无声影。*毗邻关系：与周围组织、器官、血管的关系，有无压迫、推移、浸润或粘连。*血流动力学特征：应用彩色多普勒血流显像（CDFI）及频谱多普勒（PW/CW）观察病灶内部及周边的血流信号有无、多少、分布（如点状、条状、分支状、环状、内部丰富血流等），测量血流速度、阻力指数（RI）、搏动指数（PI）等参数（如适用）。*活动度与压迫性：某些情况下需描述病灶的活动度或对周围结构的压迫情况。3.图像关联：关键的阳性或阴性发现，应提示对应的图像编号，便于临床医师查阅原始图像。（三）顺序与逻辑性描述应遵循一定的解剖顺序或逻辑顺序，如从上到下、从内到外、从正常到异常，或按器官系统分节描述。避免杂乱无章，确保阅读者能够清晰理解检查的全貌。五、印象与诊断印象与诊断是超声医师基于检查所见，结合临床信息，运用专业知识做出的判断，是报告的核心结论。*印象：通常是对主要超声发现的概括性总结，以及据此得出的初步判断或诊断。*诊断：*对于诊断明确的病变，应直接给出肯定性诊断，如“急性胆囊炎”、“肝血管瘤”。*对于诊断基本明确但需进一步证实或临床处理的，可给出倾向性诊断，如“考虑甲状腺腺瘤可能性大”。*对于表现不典型、诊断困难的病变，应客观描述所见，并提出可能的鉴别诊断思路，如“左肾低回声结节，性质待定，建议进一步检查”。*对于多发病变，应逐一描述并判断其相互关系（如独立病灶、转移灶等）。*诊断应尽量使用规范的医学术语，避免口语化或模糊不清的表述。六、建议根据检查结果和诊断印象，提出具有针对性和专业性的建议。建议应具体、可行，旨在指导下一步的临床处理。例如：*“建议结合临床及实验室检查，必要时进一步CT/MRI检查。”*“建议短期内（如1-3个月）复查超声，观察病灶变化。”*“建议外科会诊。”*“建议定期随访。”七、报告落款报告的结尾应有明确的责任标识：*检查医师签名：执行检查的医师手写签名或电子签名。*审核医师签名（如适用）：负责审核报告的上级医师手写签名或电子签名。*报告生成日期与时间。八、书写基本原则1.客观性：如实反映检查所见，避免主观臆断，诊断结论应基于客观图像表现。2.准确性：用词精准，数据可靠，避免模棱两可或易产生歧义的表述。3.完整性：涵盖所有必要信息，不遗漏重要阳性发现及有鉴别意义的阴性表现。4.清晰性：条理分明，层次清晰，语言通顺，字迹工整（手写报告）或排版规范（电子报告）。5.规范性：使用标准的医学术语、解剖学名称和计量单位。6.及时性：在规定时限内完成报告，确保临床及时获取信息。7.保密性：严格遵守医疗保密制度，妥善保管患者信息。九、语言表达规范*避免使用非医学专业术语、俚语或方言。*描述应具体，避免使用“尚可”、“一般”、“大致正常”等模糊词汇。*对于不确定的描述，应使用“似见”、“可疑”等词语，并在建议中提示进一步检查。*前后表述应一致，避免矛盾。*语句应简洁明了，避免不必要的修饰和冗余。十、质量控制与持续改进医疗机构应建立健全超声医学影像报告的质控体系，定期对报告进行抽查、点评与反馈。通过举办讲座、病例讨论、技能培训等方式，不断提升医师的业务水平和报告书写能力。