临床诊疗指南

临床诊疗指南前言胃食管反流病（GERD）是临床实践中最为常见的消化系统疾病之一，其主要特征为胃内容物反流入食管，引起一系列不适症状和/或并发症。随着现代生活方式的改变及人口老龄化趋势，GERD的患病率在全球范围内呈上升态势，严重影响患者的生活质量，并带来显著的社会经济负担。本指南旨在基于当前最新的临床证据和专家共识，为临床医师提供一套系统、规范且实用的GERD诊疗策略，以优化患者管理，改善预后。本指南适用于各级医疗机构的消化内科医师、全科医师及相关专科医师。术语与定义1.胃食管反流病（GERD）：指胃内容物反流入食管，引发不适症状和/或并发症的一种疾病状态。2.反流：胃内容物向食管甚至口腔方向流动的感觉。3.烧心：胸骨后区域的一种烧灼感或温热感，常由胸骨下段向上延伸。4.非糜烂性反流病（NERD）：存在典型的反流症状，但内镜检查未发现食管黏膜破损。5.反流性食管炎（RE）：内镜下可见食管黏膜破损，表现为食管糜烂和/或溃疡。6.Barrett食管：食管远端黏膜的鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代，是GERD的一种并发症，与食管腺癌风险增加相关。流行病学与危险因素GERD在全球范围内的患病率存在地域差异，但总体呈上升趋势。西方发达国家患病率较高，亚洲国家患病率相对较低，但增长迅速。GERD的主要危险因素包括：年龄增长、肥胖（尤其是腹型肥胖）、不良饮食习惯（如高脂饮食、过量饮酒、咖啡及辛辣刺激性食物摄入）、吸烟、妊娠、某些药物（如钙通道阻滞剂、硝酸酯类、抗胆碱能药物等）的使用，以及食管裂孔疝等解剖学异常。临床表现与评估典型症状GERD最典型的症状为烧心和反流。烧心通常发生于餐后1小时左右，平卧、弯腰或腹内压增高时可加重。反流则表现为胃内容物不费力地涌入咽部或口腔，可伴有酸味或苦味。非典型症状与食管外表现部分患者可表现为非典型症状，如胸痛、吞咽困难、吞咽疼痛等。食管外表现可能涉及咽喉、呼吸道、耳鼻喉等多个系统，如慢性咳嗽、哮喘、咽喉炎、声音嘶哑、牙蚀症等，严重者可发生吸入性肺炎。这些食管外症状有时可能成为患者就诊的唯一或主要原因，易导致误诊。病史采集与体格检查详细的病史采集是诊断GERD的基础。应重点询问症状的性质、频率、持续时间、诱发因素、缓解方式以及对生活质量的影响。同时，需了解患者的用药史、饮食习惯、吸烟饮酒史、体重变化及有无相关家族史。体格检查通常无特异性阳性体征，但对于疑似并发症或需排除其他疾病的患者，应进行全面细致的检查。诊断方法临床诊断对于具有典型烧心和反流症状的患者，在排除其他器质性疾病后，即可做出初步的临床诊断。症状的频率和严重程度是判断是否需要进一步检查和治疗的重要依据。内镜检查胃镜检查是诊断RE和Barrett食管的金标准，并可排除上消化道其他器质性疾病（如胃溃疡、胃癌等）。建议对以下患者进行胃镜检查：*年龄大于等于特定年龄段（通常为45-50岁，具体可根据地区胃癌发病率调整）且伴有报警症状者；*有吞咽困难、吞咽疼痛、呕血、黑便、体重明显下降等报警症状者；*症状频繁、严重，或对经验性治疗反应不佳者；*计划长期使用质子泵抑制剂（PPI）维持治疗者；*疑似有并发症（如RE、Barrett食管）者。食管pH监测与阻抗-pH监测食管pH监测是评估食管酸暴露程度的重要手段，适用于症状不典型、治疗效果不佳或疑似GERD但内镜检查阴性的患者。多通道食管内阻抗-pH监测可同时检测酸反流、非酸反流及气体反流，提高了GERD诊断的敏感性，尤其适用于非酸反流或混合反流相关症状的患者。其他检查食管测压可评估食管动力功能，有助于了解GERD的发病机制（如食管下括约肌功能不全）及排除其他食管动力障碍性疾病（如贲门失弛缓症）。对于胸痛患者，需注意与心源性胸痛相鉴别，必要时进行心电图、心肌酶谱等相关检查。鉴别诊断GERD需与多种疾病进行鉴别，包括：*心源性胸痛：如冠心病心绞痛、急性心肌梗死等，通常疼痛性质、诱因、缓解方式与GERD不同，心电图及心肌酶学检查有助于鉴别。*其他食管疾病：如食管动力障碍性疾病（贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛）、食管癌、食管良性狭窄等，内镜及食管测压检查可明确诊断。*胃及十二指肠疾病：如消化性溃疡、胃癌、功能性消化不良等，胃镜检查可资鉴别。*咽喉部及呼吸道疾病：如慢性咽炎、喉炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等，需结合相关专科检查及对GERD治疗的反应进行综合判断。治疗原则与目标GERD的治疗目标是：缓解症状、治愈RE、预防复发和并发症。治疗应采取个体化综合治疗策略，包括生活方式调整、药物治疗和必要时的内镜或外科手术治疗。生活方式调整生活方式调整是GERD基础治疗措施，应贯穿于整个治疗过程：*减轻体重：对于超重或肥胖患者尤为重要。*调整饮食：避免高脂饮食、巧克力、咖啡、浓茶、辛辣刺激性食物及过量饮酒；少食多餐，避免暴饮暴食，睡前2-3小时避免进食。*体位改变：餐后保持直立，睡前可适当抬高床头（约15-20厘米）。*戒烟。*避免穿紧身衣物，减少腹内压增高。*谨慎使用可能加重反流的药物，必要时在医生指导下调整用药方案。药物治疗质子泵抑制剂（PPI）PPI是目前治疗GERD的首选药物，其抑酸作用强而持久，能有效缓解症状、促进RE愈合。*初始治疗：对于有典型症状的患者，可采用标准剂量PPI每日1次，早餐前30-60分钟服用，疗程通常为4-8周。对于RE患者，疗程可能需要适当延长。*维持治疗：对于症状易复发的患者，应考虑维持治疗。维持治疗的剂量应个体化，可采用原治疗剂量、原治疗剂量的一半或按需治疗（即症状出现时服药）。*难治性GERD：对于标准剂量PPI治疗8-12周后症状仍无明显改善的患者，应重新评估诊断，排除其他疾病，并考虑调整PPI剂量（如改为每日2次）、更换PPI种类或联合用药。H2受体拮抗剂（H2RA）H2RA抑酸作用较PPI弱，适用于轻至中度GERD患者的初始治疗或症状缓解后的维持治疗，也可用于夜间酸突破的辅助治疗。但长期使用易产生耐药性。抗酸剂抗酸剂能快速中和胃酸，短暂缓解烧心等症状，适用于症状轻微、间歇发作的患者，作为临时对症治疗。促动力药促动力药可通过增加食管下括约肌压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而减少反流。但其疗效有限，通常作为辅助用药，与PPI联合使用可能对部分患者有效。黏膜保护剂黏膜保护剂可在食管黏膜表面形成保护层，减轻反流物对黏膜的损伤，对RE的愈合有一定辅助作用。内镜与外科治疗对于药物治疗效果不佳、药物依赖、存在食管裂孔疝等解剖学异常或有严重并发症（如Barrett食管伴高度异型增生）的患者，可考虑内镜或外科手术治疗。*内镜治疗：包括射频消融术、注射或植入技术、内镜下折叠术等，其长期疗效和安全性仍需更多临床研究证实。*外科手术：主要为腹腔镜胃底折叠术，是目前公认的抗反流手术方式，疗效确切，但也存在一定的手术风险和并发症。特殊人群的GERD管理老年患者老年GERD患者症状可能不典型，并发症发生率较高，且常合并多种基础疾病，用药复杂，需注意药物间相互作用及PPI长期使用的潜在风险（如骨质疏松、维生素B12缺乏等）。妊娠GERD妊娠期间GERD较为常见，治疗以生活方式调整为主，必要时可选用铝碳酸镁等抗酸剂或相对安全的H2RA，PPI应在医生评估后谨慎使用。儿童GERD儿童GERD的临床表现与成人有所不同，诊断和治疗需更加谨慎，应在儿科专科医师指导下进行。随访与监测*RE患者：经PPI治疗症状缓解、食管炎愈合后，应进行维持治疗，并定期随访，观察症状复发情况及有无并发症发生。*Barrett食管患者：确诊后应定期进行内镜监测，监测频率取决于化生上皮的类型和有无异型增生，具体遵循相关专科指南。*长期使用PPI的患者：应定期评估用药的必要性，监测可能的不良反应，如骨质疏松、骨折风险（尤其是老年患者）、维生素B12及铁吸收不良、肠道菌群失调等。结语GERD是一种常见的慢性疾病，其诊疗需要临床医师具备扎实的专业知识和丰富的临床经验。通过准确的诊断、个体化的综合治疗以及长期规范的随访管理，大多数GERD患者的症状可以得到有效控制，生活质量得以改善，并能有效预防并发症的发生。临床实践中，应密切关注患者的