过敏性休克病人的护理查房

过敏性休克病人的护理查房一、病例汇报责任护士小李：各位老师，下午好。今天我们查房的病例是一位过敏性休克恢复期的患者。患者张某，男性，约四十岁，因“上呼吸道感染”于昨日在门诊输注“头孢类抗生素”（具体批号及皮试情况待核实）约十分钟后，突然出现胸闷、气促、头晕、恶心，随即意识模糊，面色苍白，皮肤湿冷。当时立即停止输液，给予平卧位、吸氧，皮下注射肾上腺素（具体剂量遵医嘱执行），建立静脉通路，快速补液，并转运至我院急诊科。入院时查体：T37.1℃，P120次/分，R28次/分，BP80/50mmHg，SpO290%（吸氧状态下）。神志模糊，呼之能应，全身皮肤可见散在荨麻疹，眼睑、口唇轻度水肿，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音。心率快，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛。急诊予肾上腺素重复给药（遵医嘱），地塞米松静脉推注，苯海拉明肌肉注射，以及扩容、升压等对症支持治疗。经过积极抢救，患者生命体征逐渐趋于平稳，意识转清，目前为进一步治疗和观察，收入我科。入院诊断为“过敏性休克（药物所致可能）”。二、护理评估（目前情况）责任护士小李：我们来看一下患者现在的情况。*神志状态：患者神志清楚，精神略显疲惫，对答切题，能准确描述过敏发生时的感受。*生命体征：T36.8℃，P95次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，SpO298%（未吸氧状态下）。血压在多巴胺维持下（剂量已逐步下调）趋于稳定。*皮肤黏膜：全身散在荨麻疹较前消退，颜色变淡，仍有轻微瘙痒感。眼睑、口唇水肿基本消退。球结膜无水肿，巩膜无黄染。口腔黏膜完整，无溃疡及出血点。*呼吸系统：胸闷、气促症状明显缓解，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。呼吸平稳，胸廓起伏对称。*循环系统：四肢末梢温暖，甲床红润，毛细血管充盈时间约2秒。尿量正常，每小时约50ml。*腹部情况：腹平软，无腹胀，肠鸣音正常，3-4次/分。*心理状态：患者目前情绪尚稳定，但对此次过敏事件仍有明显的恐惧感，担心再次发生，对后续用药存在疑虑。*过敏史回顾：详细追问病史，患者自述既往曾对“青霉素”有过敏史，此次就诊时因急于缓解症状，未主动告知门诊医生。三、护理诊断/问题基于目前的评估，我们提出以下几个主要的护理诊断：1.低效型呼吸型态：与喉头水肿、支气管痉挛有关（针对急性期，目前已改善）。2.组织灌注不足：与过敏反应导致血管扩张、血浆外渗有关（针对急性期，目前已改善）。3.有皮肤完整性受损的风险：与皮肤瘙痒、荨麻疹有关。4.焦虑与恐惧：与突发严重过敏反应、担心疾病预后及再次过敏有关。5.知识缺乏：与对过敏原的识别、预防措施及急救知识不了解有关。6.潜在并发症风险：如再次过敏反应（双相反应）、电解质紊乱、感染等。四、护理措施讨论与制定护士长：感谢小李的详细汇报和评估。过敏性休克起病急、进展快，护理工作至关重要。针对这位患者，我们目前的护理重点应该放在哪些方面，大家可以畅所欲言。护士小王：我认为首先还是要严密监测生命体征，特别是血压和心率的变化。虽然现在平稳了，但过敏性休克有可能出现“双相反应”，就是急性期缓解后，几小时甚至十几小时后再次出现症状，所以不能掉以轻心。心电监护、血氧饱和度监测还是要持续。护士小张：皮肤护理也很重要。患者还有荨麻疹和瘙痒，要嘱咐他不要抓挠，以免抓破皮肤引起感染。可以遵医嘱用一些外用的止痒药膏，保持皮肤清洁干燥，穿宽松柔软的衣物。责任护士小李：是的。关于用药安全，这是核心。患者有明确的青霉素过敏史，这次又疑似头孢过敏，我们一定要在床头、病历夹、腕带上做好醒目的过敏标识，并且反复与患者及家属确认过敏原。所有用药前，必须双人核对，详细询问过敏史，特别是抗生素类药物，严格按照医嘱执行，避免再次使用可疑致敏药物。护士长：大家说得都很有道理。我补充几点：1.气道管理与呼吸支持：虽然患者目前呼吸平稳，但仍需备好急救物品，如气管切开包、喉镜、呼吸机等，置于床旁。密切观察呼吸频率、节律、深度，有无胸闷、气促、发绀等症状，听诊肺部呼吸音。2.循环系统监测与维持：除了血压心率，还要关注尿量，这是反映循环灌注是否充足的重要指标。准确记录出入量，特别是补液量和尿量。注意观察末梢循环情况，如肢端温度、颜色、毛细血管充盈时间。3.药物治疗与观察：患者目前可能仍在使用一些抗过敏、维持血压或预防并发症的药物，要严格遵医嘱给药，注意观察药物疗效和不良反应。比如使用升压药时，要注意输液速度和血压的波动，防止出现心律失常等。4.心理护理干预：患者经历了生死关头，恐惧和焦虑是难免的。我们要多与患者沟通，用通俗易懂的语言解释病情和治疗方案，耐心倾听他的感受，给予积极的心理疏导和情感支持，帮助他建立战胜疾病的信心。家属的情绪也需要关注，做好安抚工作。5.健康教育计划：这是预防再次发生的关键。等患者病情稳定后，要系统地进行健康教育。*过敏原识别与规避：明确告知患者及其家属已知和可疑的过敏原，强调避免接触的重要性。*症状的早期识别：教会患者识别过敏性休克的早期症状，如皮肤瘙痒、红斑、胸闷、头晕等，一旦出现立即就医或自救。*急救技能培训：如果患者过敏风险较高，应建议其随身携带肾上腺素自动注射笔，并教会患者及家属正确的使用方法和注射部位。*医疗警示：告知患者就医时务必主动、清晰地告知医护人员自己的药物过敏史，最好能携带过敏警示卡。*饮食与生活指导：避免食用可疑过敏的食物，生活中注意观察可能的过敏原。责任护士小李：护士长补充得非常全面。针对这位患者，我会将这些护理措施融入到护理计划中，并根据病情变化及时调整。比如，现在患者尿量正常，说明循环灌注尚可，但仍需每小时观察记录。关于双相反应的观察，我们会加强巡视，特别是在最初的24-48小时内。五、总结与提问护士长：今天的查房大家讨论得很深入，也比较全面。过敏性休克的护理，强调一个“快”字，快速识别、快速反应、快速处理；同时也强调一个“细”字，细致观察、细心护理、详细宣教。对于这位患者，我们要继续严密监测病情变化，落实各项护理措施，尤其要加强用药安全管理和健康教育，防止过敏事件再次发生。大家还有什么疑问或者需要进一步讨论的吗？护士小刘：护士长，关于肾上腺素的使用，我们在抢救时通常是皮下或肌肉注射，如果患者循环很差，静脉通路又难以建立，是不是可以考虑骨内注射？还有，对于有青霉素过敏史的患者，使用头孢类药物前，除了详细询问，是否一定要做皮试？不同医院好像做法不完全一样。护士长：小刘这个问题提得很好。肾上腺素的给药途径，在危及生命的情况下，肌肉注射是首选，吸收相对较快。如果静脉通路确实难以建立，骨内注射是指南推荐的替代途径之一，尤其适用于儿童和循环衰竭的成人。关于青霉素过敏患者使用头孢的问题，目前指南指出，青霉素过敏患者并非绝对禁忌使用头孢，但发生交叉过敏的风险存在，通常建议做头孢