医保工作制度

医保工作制度一、医疗保险科工作制度一、认真贯彻执行职工基本医疗、城乡居民医疗保险管理政策和医院规章制度，加强医疗保险管理服务协议履行，维护国家、患者、医院利益。二、建立健全医院医疗保险（包括职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险）管理制度和操作流程，指导临床科室及相关人员严格规范履行服务协议。三、认真审核、审批参保就诊人员生育待遇、新生儿医保待遇、特殊检查、特殊治疗项目的申请。四、根据医疗保险管理服务协议规定，定期组织人员检查门诊处方、住院病历，发现问题及时反馈整改。进行费用动态分析，发现异常，提出管理意见。五、配合医院做好职工基本医疗、城乡居民医疗保险管理政策的宣传，协调、处理参保人员诊疗过程中的疑难问题。六、负责与上级管理部门的沟通、协调，办理费用对账等工作。七、组织人员整理、归集医保处方及费用报表，确保各种资料的真实与完整。八、培训全院基本医疗、工伤保险、生育保险法规政策的管理制度、操作流程的变化情况，为全院及病人提供医疗保险政策咨询。九、配合上级管理部门、医院完成各项检查。二、医保培训制度为了使我院广大医务人员及时地了解、掌握和贯彻职工基本医疗、城乡居民医疗保险相关知识，更好地为参保人员服务，医疗保险科要适时组织医院相关人员进行医保培训。一、培训人员对象：医疗、护理、药剂、医技、财务、收费、医保管理及新上岗人员等必须参加医保知识培训；二、培训方式：每年举办全员培训1～2次，对新上岗人员集中进行岗前培训，必要时请市区社保局相关领导来院做专题培训和指导；三、职工培训内容：职工基本医疗、城乡居民医疗保险各项政策、规定和《**市社会保险定点医疗机构医疗、生育服务协议》条款、医保基本常识、DRG付费相关知识等。四、计划总结：医疗保险科每年制定医保培训计划，进行总结评价。三、医保政策宣传、咨询工作制度一、医疗保险科负责在院内显要位置设立医保宣传栏，宣传医保政策，并适时更新内容；二、在医院内网系统建立医保宣传文件夹，对医务人员进行医保政策及知识宣传；三、在医院门口的LED显示屏、门户网站和医院微信公众号宣传医保知识，并适时更新内容；四、在医院收费处设立医保咨询处，由收费员和医疗保险科人员随时解答参保人员的相关咨询，如有必要也可让病人拨打医保办电话咨询；五、在医院收费处公开医疗保险科电话，随时解答参保人员的相关咨询；六、接受咨询时要文明用语，态度诚恳，尽可能为参保人员排忧解难。四、医保会议、工作汇报制度一、及时传达、贯彻上级的有关指示和会议精神，同时科室间互通信息，协调工作，对新、急业务事项提出处理意见。二、各科科长要及时向本科室同志传达会议精神抓好与科室有关的工作。三、医疗保险科做好协调、督查会议要求重点解决的问题和交办的工作事项。四、会议布置的工作由各科科长负责具体落实，分管主任负责督查。五、医疗保险科要严格执行医保规定，督促科室执行基本医疗保险用药范围，诊疗项目、医疗服务范围和支付标准等规定，合理检查，合理用药，依法收费，严格掌握出入院标准。对医保处方和病历进行审核，发现问题及时通报，避免类似情况再次出现。五、药品、卫生材料、诊疗项目匹配制度为加强医院医疗保险工作管理，规范药品诊疗项目匹配操作，保障国家及参保人员的利益，特制定本制度。一、药品、卫生材料、医疗服务项目的基本医疗保险系统匹配工作分别由药剂科、医学装备科、医疗保险科负责。二、药品、卫生材料、诊疗项目有变动，应及时在系统进行调整、更新。三、在匹配操作过程中出现的问题应及时与社保部门沟通、汇报。四、对医保系统无对照的药品、卫生材料、医疗服务项目要及时与医保中心联系，并将药品或卫生材料说明书及采购书等相关资料送医保中心审批。五、对卫生材料的匹配要注意国产、进口的生产厂家，并对照相应的材料项目名称进行操作，不得自行编造项目名称。六、由信息科负责相关的基本医疗保险药品、诊疗项目匹配信息传输。七、未按上级部门的有关规定进行药品、卫生材料、诊疗项目匹配而造成损失的，遵照医院处罚规定执行。六、参保人员门诊的一般就诊程序一、持社会保障卡或相应证件到挂号处挂号，购买门诊病历；二、到相应的医疗科室就诊；三、属于特检特治的由医疗保险科审批；四、在诊室自助机或收费处进行缴费，个人账户有足够余额时，由电脑记账予以扣除：个人账户余额不足时，不足部分由个人自付现金；五、缴费成功后，进行检查、检验、治疗或取药。七、参保人员住院的一般程序一、凭社会保障卡或身份证到挂号处挂号（未满18岁提供户口本），购买门诊病历；二、到相应的医疗科室就诊；三、不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗，不得将不符合入院标准的参保人员收治入院，经医师诊断符合入院标准的办理入院，凭社会保障卡和身份证到住院收费处办理住院登记、须交住院押金等入院手续；四、医院收费员将收住入院的参保人员信息录入医保收费系统登记并确认（入院24小时内完成）；不能确认有效参保的，与社保经办机构核对，对社保卡无效的，应予告知；五、预收款。基本医疗保险患者入院时原则上职工医保预收住院总费用的30%，城乡居民医保预收住院总费用的50%，也不得低于起付标准（按规定免收起付金的除外），患者自负部分超过预收款时，应及时催款；六、办理完相关手续后到相关住院病区进行治疗；七、住院病人在护士工作站须有以任何形式及时查询到住院参保人员“医保”标识的；八、办理出院手续时，凭住院押金单、社会保障卡、出院记录等资料进行医疗费用医保结算。结算。八、核验社保卡制度一、门诊医师接诊及收费员结算时，必须认真核对就诊者社保卡，发现持非本人医保卡就诊者，应拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。二、参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人的费别。病人入院后所住科室接诊医师核实参保患者社保卡。三、病人出院时，应由主管医生在病历首页上填写“人卡相符”并签署医师姓名与时间，否则，出院处应拒绝给病人办理出院手续。如果主管医生未在病历首页上填写“人卡相符”，出院处办理出院的，由此引起的后果由收费处负责。九、参保人出入院管理制度一、保证需要住院的参保人得到及时的治疗；杜绝将应当在门诊检查治疗的轻病人收住院或挂名住院。二、及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续，禁止强行让不该出院的病人提前出院。三、符合住院标准的参保人入院时按“核验社保卡制度”中规定相关流程执行。四、参保人出院时，由病区主管医师在患者住院首页的正下方，填写“人卡相符”四个字，并签署医师姓名与时间，收费处凭患者“出院记录”、“疾病证明书”等资料办理出院结账手续。十、转诊转院管理一、因病情需要，参保人员需本院转科治疗的，由所属病区主任签署会诊单，经相关科室会诊同意后，方可进行院内转科治疗，仍按同一次住院计算。二、经科室讨论决定需转到本级范围内其他医院的，告知患者在结清本院医疗费用后，到接诊医院按新住院办理入院手续。三、在**市市内定点医院就诊转院，1.需要办理转诊手续的情形：（1）城乡居民到**市三级以上医院住院的；（2）门诊特殊慢性病病人到上级医院就诊的。目前我区所有参保群众的首诊定点基层医院都是户籍所在地的卫生院，门诊慢性病病人的首诊医院也已全部改为户籍所在地的卫生院，如有以上情形的，需回到户籍所在地的卫生院办理转诊转院手续凭打印的转诊转院条才可在院直接结算。办理转诊转院的手续地点在各乡镇卫生院收费处。不需办理转诊手续仅需在就医的定点医疗机构医保科（办）审核确认进行免转诊操作的情形：（1）在校学生在**市市内定点医院住院的；（2）在市内县级、市二级以下（含二级）定点医疗机构住院的；（3）65岁以上老人、0—6岁婴幼儿、重度残疾人、孕产妇、急危重症患者以及因同类疾病再次入住原救治的定点医疗机构治疗的。四、医保参保人因诊疗需要，需到**市城镇基本医疗保险统筹地区外住院的，需办理异地就医转诊审批手续。转统筹地区外住院审批表由经治医生填写转诊原因等事项，科主任签字，医保科、院领导同意后，由病人（或家属）到**市社会保险经办机构办理有关转院手续（区医保参保人员到区医保社保局办理）。十一、基本医疗保险双向转诊制度为加强基本医疗保险管理工作，规范双向转诊工作，根据《**市社会保险定点医疗机构医疗、生育服务协议》特制定本制度。一、建立双向转诊绿色通道，设立专线电话，实行24小时连续服务。二、向相关的社区卫生服务机构提供业务支持，成立专家会诊小组，对需要会诊的病人及时组织会诊。三、对社区卫生服务机构转入的病人要及时安排专人将患者送至病区或门诊，并按要求填写《双向转诊单》，建立转诊档案管理，将诊治情况及时向转诊的社区卫生服务机构反馈。四、对社区上转来的患者实行优先就诊、检查、缴费、取药，优先安排住院。五、对社区转来的患者根据病情合理检查，不做不必要的重复检查。六、下转病人要填写《社区卫生服务双向转诊单》，注明患者的治疗情况及下一步的康复计划，加盖公章（或诊断专用章）后转回原社区卫生服务机构，进行下一步的康复治疗。十二、离休干部医疗管理制度一、认真贯彻执行**市离休干部医疗保障政策及各项规定，切实做好离休干部医疗管理工作。二、严格执行《广西壮族自治区基本医疗保险药品目录»（以下简称《药品目录»）《基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施范围》，规范就医管理，防止浪费。三、对就医的离休干部应认真进行核对《离休干部医疗证》，防止冒名顶替及挂床住院等现象发生。四、离休干部就诊时，门诊医生须详细记录患者病情，不得以“取药”取代病历记录，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费的原则。五、离休干部门诊：处方实行限额管理，处方诊次费用控制在100元以下，确因病情需要超过控制限额标准的，须经医疗保险科审核批准。医疗保险科审批最高权限不得超过处方诊次费用规定的一倍。处方诊次费用超过规定一倍的，由分管院长审批。六、离休干部门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方不超过3日用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方量可适当延长，但医师必须注明理由。七、严格执行统筹医疗费用开支范围，离休干部因病情需要住院治疗时，凡能用一般检查能确诊的，不用特殊检查；凡能用一般治疗的，不用特殊治疗；凡能用国产药品治疗的，不用进口药品。对自费治疗和自费药品的使用，应事先征得患者本人或家属签字同意，未征得离休干部同意不得使用。八、离休干部住院期间原则上不准到门诊检查、治疗、取药。九、特殊检查或特殊治疗审批按照《基本医疗保险特殊检查、特殊治疗管理制度》执行。十、离休干部因个别特殊的紧急抢救病例必须使用《药品目录》以外药品，由诊治科室主任签写申请单，由分管院长签署意见后，报**市社会保险经办机构审批。十三、医疗保险药品使用管理制度一、严格执行《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品支付范围》，按照药品说明书的使用要求使用药品，执行国家、省、市关于药品价格的政策规定。二、为参保人进行门诊、住院治疗（含出院带药）时，临床医师应掌握和控制药品种类及药量，严格按照协议和《处方管理办法》的各项规定执行。目录外且未经医保中心核准的药品不能纳入医保记账。三、医院药剂科必须配备医保中心公布的《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品支付范围》中属于我院专科用药的西药品种70%以上，中成药品种50%以上，基本医疗保险药品目录内药品应达300种以上，以保障医疗业务药品正常供应。四、医保用药应坚持“因病施治、合理用药”的原则，首选目录内疗效好、价格不高的普通药；从严掌握使用贵重药、进口药；不滥用辅助药；使用自费药必须征得患者同意并签字。急诊处方不超过3日用量，一般处方不超过7日用量，慢性病、特殊病等适当延长需注明理由并签字；住院病人出院带药不超过7日用量。五、临床医师应严格掌握“药物适应症”，用药必须与诊断相符。六、所有医保处方或治疗单的背面应贴附收费发票并单独保存，以备检查。七、相关职能科室应严格执行国家、省、市关于药品管理的有关法规，执行药品价格政策，杜绝假药、劣药售出。十四、使用自费药品、项目知情告知制度为确保参保人的权益，医务人员在诊疗过程中因病情需要使用自费药品、项目应严格履行“告知”义务。一、用药要以甲类、乙类目录药品为主，尽量减少统筹外药品的使用。二、为参保患者使用统筹外药品、诊疗项目、自费材料及进行特殊检查、治疗和服务设施时应事先取得参保人或其家属同意，并签署“知情同意书”。三、统筹外费用占住院患者总费用的比例控制在10%以内。四、医院每月定期对自费药品、项目签字制度执行情况进行检查。十五、使用高值医用耗材和检查或贵重药品审批和告知制度为进一步规范医疗服务行为，促进合理用药和治疗，减轻患者负担，特制定本制度。一、大型设备检查治疗、高值医用消耗材料和进口或贵重药品使用要合理，要严格掌握适应症。二、凡单价超过200元的医学检查、贵重药品、高值医用消耗材料使用实行审批和告知制度。使用前必须先告知患者或被授权人，征得患者或被授权人的同意并签字，填写本院使用高值医用耗材和进口或贵重药品审批单，由科室主任签字后报医院主管领导审批同意后方可使用。三、由专门的医保科核查人员对医学检查、治疗、收费、高值医用耗材使用进行定期核查。四、发现不合理的医学检查、治疗、收费、高值医用耗材使用及未按规定审批使用的按照医院奖惩条例处罚。十六、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度一、患者入院时，住院收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、社保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。二、患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成，由护士核对、录入并执行医嘱，诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室及相关人员责任。三、实行收费明细清单制，如果病人要求提供每日收费明细清单由所在科室提供，不按要求提供的追究科室及相关人员责任。四、医保科检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室及相关人员责任。十七、医保收费清单制度一、为参保人提供医疗服务时，必须出具《广西壮族自治区医院住院收费收据》或《广西壮族自治区医院门诊收费收据》。实行收费明细清单制度。门诊清单应含有的内容：项目名称、规格、数量、单价、是否医保记账、总金额等；住院清单中应列明各收费项目类别、名称、规格、次数、单价、医嘱日期、检查治疗日期、比例自付金额、医保记账金额、完全自费项目及金额、总金额等，进行分类小计与合计等。二、门诊收费明细清单由收费处提供。三、住院每日收费明细清单的，由住院病区提供。四、参保人出院时，住院病区均应将出院收费明细清单留存在出院病案中归档备查。十八、医疗保险费用分析与控制制度一、医疗保险应遵循“四基”医疗原则：即“基本用药、基本技术、基本服务、基本收费”，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度服务。二、严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院；三、门诊医师每张处方超过100元须参保人知情同意并签字，否则按规定处罚；四、各科室自行控制调节本科室医保病人的自费诊疗项目费用不超过医疗总费用的5%。五、医保科每月分析门诊及住院用药比例、现金支付、人均费用等数据，发现异常及时向主管领导汇报。十九、医保处方检查管理制度一、执行本院《门诊处方管理实施细则》和《处方制度》。二、医保处方检查纳入主要包括：费别选择；药品的适应症与临床诊断是否相符；是否选用医保药品；超天数用药是否注明理由（无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量要注明理由）；超100元处方是否知情告知并签字。三、检查办法：不定期点评适量医保处方。四、过程中发现不合理处方，应当报医疗管理部门，并反馈到临床科室和当事人，提出整改建议。五、医保处方保存两年备查，由药剂科负责保管。二十、医保病历审查制度为了规范医保参保人员住院诊疗管理，及时发现问题和不足，医保科负责对本院医保病历进行审核，对存在问题及时向相关科室反馈，限期整改。病历审查内容主要包括（内容按病历书写规范的要求）：一、病历首页填写完整。二、是否核实住院患者身份；三、是否遵循合理检查、合理治疗、合理用药的原则；四、使用自费药、贵重药、大型检查是否知情同意签字；五、特诊特治是否符合指征、说明理由、申请审批；六、检查长期医嘱、临时医嘱有无与收费不符的地方；七、各种检查报告单应按顺序粘贴。检查有无漏贴现象；八、检查患者出院病历医保结算单是否贴附在病历上。二十一、医保工作定期总结分析及信息反馈制度一、医保工作分析主要包括：医保处方检查发现问题、医保病历检查发现问题、医保费用月报表对比情况、医保投诉情况以及日常药品匹配、项目匹配、医保结算、特诊特治审批服务等情况分析；每次医保管理机构检查发现问题情况分析；二、定期总结、反馈：医保科定期每月对检查发现问题情况进行总结，汇总到质控科，由质控科反馈到相关科室和医师，提出整改意见和建议；对每次医保管理机构检查发现的问题，医保科及时反馈相关部门，并对存在问题及时整改；三、相关处罚按医院奖惩条例处理。二十二、医保联络员制度为了及时了解和掌握各临床科室医疗保险工作及参保病人情况，建立如下医保工作联络员制度。一、指定各科护士长为各科医保联络员，如护士长外出则由临时代理人负责。二、医保联络员主要职责：传达医疗保险工作的相关精神，了解本科室的医疗保险工作的落实情况，如参保病人身份核实、检查使用自费药品项目是否告知等，发现问题或疑问及时向医院医保科报告。三、不定时召开医保联络员会议，总结交流经验，学习相关政策、法规。二十三、医疗保险网络管理制度为确保医院医疗保险网络信息系统的安全、保密和正常运转，结合工作实际，制定本制度。一、工作人员应熟练掌握计算机基本操作技能，使用时按正确程序进行，杜绝因不当操作给系统软硬件带来的损失。二、按规定及时下载和上传医保数据，确保工作的时效性。三、保持微机放置平稳和整洁，注意用电安全，注意防尘、防潮、防火。四、各窗口单位要指定专人负责微机管理，严禁无关人员和非中心工作人员上机。五、为保证网络信息系统正常运行，网络管理人员要进行定期维护，发现问题及时排除。六、严防计算机病毒入侵，其他单位或个人的外部存储设备不得随意连入微机。七、网络机房内严禁存放食品和易燃易爆等危险物品，注意防火、防水、防盗。八、因操作人员疏忽或操作失误，对办公网络系统造成损害，给工作造成影响，追究当事人的责任。二十四、医保档案管理制度一、医疗保险定点医疗机构资格证书正、副本及医疗保险定点医疗机构协议书由医院档案室负责保管；二、医保中心下发的文件由医保科负责归档整理，以备存档；三、医保门诊处方由医院病案室负责整理保管，处方至少保存2年；四、医保病历由病案室负责保管，至少保存15年；五、收集每月报表，装订成册，归档管理；六、做好档案的防霉、防蛀、防火等工作；七、借阅档案须认真填写《借阅登记》。档案材料一般不向外单位出借，必要时由分管领导审批后，方可借阅。二十五、医保监督检查制度一、药品使用的监督检查：是否按照医保药品目录范围用药。检查因病施治、合理用药情况。有无给参保患者开人情处方、开“搭车”药，超量处方。有无把不属基本医疗保险药品，改换名称，列入报销范围。有无给患者开具有异型包装的药品及非药品。对参保患者特殊用药是否按规定进行管理和审批。二、门诊检查治疗项目的监督检查接诊医生是否审验《社会保障卡》等证件。医务人员对参保患者是否能因病施治，合理检查，合理治疗。检查治疗项目是否符合有关规定。是否有多收、重复挂号、重复检查等乱收费情况。能否向参保患者提供优质服务。三、住院、转院检查治疗的监督检查是否严格遵守医疗保险住院规定。住院病人是否能够得到及时的检查、诊断、治疗。住院费用是否真实，有无乱收费情况。是否开具假报销单据，出具假证明，捏造住院病历。记账，结算是否弄虚作假。住院治愈率是否达到要求，转院率是否超过规定。四、对参保人的监督检查：有无涂改、伪造报销单据及其它医疗证件。有无利用其他手段取得医院假处方、假证明现象。有无将本人医疗保险证件供他人使用。有无小病大养，无病住院或以本人名义为他人开药等现象。二十六、医保投诉管理制度一、医疗保险科负责接待参保人员的投诉；二、受理投诉范围包括与本院有关的医保服务、医保诊疗、医保用药、医保结算等方面事宜；三、建立投诉记录本，由受理人员对投诉进行调解和处理并进行相关记录；四、以事实为依据，以法律法规为准则，公正处理投诉，保护双方合法权益。在查清事实、分清责任的基础上进行调解和处理，尽量求得双方谅解，达成协议；五、投诉内容涉及其他部门的，与相关部门协调解决；六、影响较大、疑难复杂的投诉上报医院处理；七、投诉处理意见及向当事人反馈；八、投诉处理完毕后，相关资料留档备查。二十七、医疗保险费用控制及预警措施为了有效控制参保病人门诊和住院费用不合理增长，及时发现并处理工作中存在的问题，做到因病施治、合理检查、合理用药，使国家和患者的利益得到保障，我院制定如下措施：一、医疗保险应遵循“四基”医疗原则：即“基本用药、基本技术、基本服务、基本收费”，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，严格出、入院标准，禁止过度服务，严禁挂床住院行为。二、严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院；三、门诊医师每张处方超过100元须参保人知情同意并签字，否则按规定处罚；四、各科室自行控制调节本科室医保病人的自费药品、自费诊疗项目费用不超过医疗总费用的10%。五、医疗保险科按医院“医保处方检查管理制度”和“医保病历审查制度”进行医保处方和病历检查，发现的存在问题次月反馈到相关科室，并限期整改。六、医疗保险科每月分析门诊及住院用药比例、现金支付、门诊人均费用、住院人均费用等数据。同比发现增长10%的，按属异常及时向主管领导汇报，并向全院通报提出预警，由医保科分析原因，有违反相关规定的，按医院奖惩条例处理。二十八、医保医师管理制度为规范医疗保险医疗服务行为，根据《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》《**市基本医疗保险定点医疗机构医疗、生育服务协议》《**市工伤保险定点医疗机构医疗服务协议》及相关政策，特制定本制度。一、医院医保医师新增、退休、离岗、岗位变更、注销等工作由医保科统一管理；二、医保医师医疗服务职责：（一）熟悉基本医疗保险政策、业务，熟练掌握基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施范围和支付标准，自觉履行定点服务协议。（二）接诊时应核对参保人员社会保障卡等有效证件基本信息，做到人、卡相符。诊疗时应清晰、准确、完整书写门诊病历、处方、住院病历等医疗文书。（三）坚持因病施治的原则，做到合理检查、合理用药、合理治疗。不开大处方，不滥做检查，不过度治疗，不诱导病人消费，不降低医疗服务质量。（四）坚持首诊负责制、逐级转诊和双向转诊制。不得推诿拒收危、重病人，不得无故让参保人员提前或延迟出院。（五）按照国际疾病分类（ICD-10）规范的疾病名称填写疾病诊断，不提供虚假医疗文书，不人为“诊断升级”。（六）遵守基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施范围和支付标准等政策规定，执行参保人员（或近亲属）知情同意制度和门诊特殊慢性病病种、用药及住院病人出院带药等规定。（七）执行特殊检查、特殊用药、特殊材料、特殊治疗的审核管理制度。（八）遵守基本医疗保险的其他政策规定。三、医保医师出现不合规行为，根据《**市第二妇幼保健院违反医疗保险政策及办法的处罚制度》纳入绩效管理。医保医师有下列情形之一的，给予警告，违规的医疗费用不予支付；年度内累计两次的，暂停医保医师服务3个月：1.诊疗时不核实患者身份，导致患者身份与社会保障卡不一致造成基金流失的；2.列开自费药品、自费项目、高值医用材料、高价乙类药品、特殊检查和特殊治疗项目不履行告知义务，被投诉证实的；3.不合理用药、超适应症用药、单次开药超过规定剂量的；4.串换医嘱及处方药品、搭车开药、病历记载与收费不相符、分解收费、滥做检查、重复检查的；5.拒绝为参保人员开外配购药处方的；6.门（急）诊、出入院记录不真实、不完整、不规范、就诊配药无病历记录或书写不规范，无法辨认的；7.使用治疗与诊断不相符的药物；8.列开或提前列开门诊特殊慢性病药品超过规定剂量和天数的；9.出院带药超过规定的；10.不按照国际疾病分类（ICD-10）规范的疾病名称填写疾病诊断，人为“诊断升级”的；11.拒绝参加社会保险经办机构举办的基本医疗保险政策学习培训，故意曲解医疗保险政策，在参保人员中造成不良影响的；12.医疗服务态度恶劣造成社会不良影响被投诉的。（二）医保医师有下列情形之一的，违规的医疗费用不予支付，暂停医保医师服务3个月：1.查实不符合住院条件标准的；2.查实挂床住院的；3.查实分解住院的；4.查实拒收、推诿参保病人住院的；5.提供虚假证明材料为不符合条件的参保人员办理门诊特殊慢性病待遇的；6.将基本医疗保险乙、丙类医药费串换为甲类医药费结算的。（三）医保医师有下列情形之一的，暂停医保医师服务6个月，违规的医疗费用不予支付；初级、中级医师两年内不得参加专业技术资格考试；副高级医师两年内不得参加专业技术资格评审：1.编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式骗取医疗保险基金的；2.串通参保人员，将列开药品兑换成现金或物品的；3.办理冒名住院治疗的；4.将不属于基本医疗保险支付范围的医疗费串换为基本医疗保险支付范围的；5.将读卡机转借给非医保定点医疗机构、药店使用的；6.故意曲解医保政策和管理规定，挑唆参保人员上访，造成恶劣影响的；7.允许非医保医师用自己名义开处方、医嘱的；8.被卫生计生行政部门暂停执业医师资格6个月及以上的。四、凡被取消医保医师医保服务或者被注销医保医师备案登记的医保医师，暂停、停止医保医师服务期满后应由本人向医保科提出恢复医保医师服务申请，医保科将申请提交医院讨论，获得同意恢复其医保医师服务后，由医保科报送所在地社会保险经办机构登记备案。二十九、违反医疗保险政策处罚管理规定（试行）为了保障医院规范合理使用医疗保险基金，规范医疗服务行为，杜绝欺诈骗保的不良事件，根据《**市社会保险定点医疗机构医疗、生育服务协议》《**市社会保险定点医疗机构工伤服务协议》《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》《**市基本医疗保险定点医疗机构诚信服务承诺书》《**市第二妇幼保健院处方点评管理制度》等的有关规定，制定本院《违反医疗保险政策处罚管理规定》。一、目的：为了保障参保人合法权益，规范医疗服务行为，贯彻落实医保政策法规，完善医院医保规章制度。二、适用范围：违反医保政策规定的科室或个人，凡涉及医保统筹范围的门诊、住院的药品、检查、材料、诊断、治疗、生育、慢性病、特药管理等项目。三、处罚等级及措施：（一）警告、约谈、院内通报、限期整改等。（二）经济处罚：1.依据违规严重程度，按处罚细则扣罚绩效分0.5—6分；2.被上级医保部门核查核实的，参照细则扣罚；经整改通知而未改正，其后仍出现相同违规内容的，按2倍扣罚绩效分。（三）拒付绩效：凡受到医保管理部门拒付违规医疗费用或处罚金的，或者造成病人经济损失的，其违规拒付赔付的医疗费用或处罚金，全部由科室或个人负责承担；对拒付离休人员的医疗费用及全年动态结算超定额费用，按总拒付违规金额的30%扣除科室奖励性绩效工资，70%的拒付金不计科室工作量；门诊处方违规按拒付金额的100%扣当事者奖励性绩效工资。（四）停止执业、解除劳动合同：因违反《医保服务医师管理规定》，按其规定执行暂停、停止执业，并与职称考试、职称评审挂钩，直至解除劳动合同。（五）触犯刑法的，移交司法部门处理。四、处罚流程：院内检查、上级检查发现违规→医保科审核→反馈给科室申诉和确认→医保科参照规定提出处理意见→处理意见反馈给科室互认→医保科出具处理决定→分管领导审核→院长审批→考核办执行→财务科执行处罚。五、处罚执行：各职责部门按处罚流程开展工作，提高流程审核审批效率，被扣罚科室应疏捋职责（科室、主任护士长、责任人），按责任轻重由相应人员承担，禁止将扣罚平均主义。六、处罚细则：（一）按医保规定，医保科不定期检查发现违反以下任何一项的，纳入绩效管理，扣科室3分，科主任1分：1.同一天为同一参保人员行物理治疗、中医治疗和民族医治疗项目原则不得超过4项；2.参保人员出院时，只能提供与疾病治疗相关的药品，且不能提供静脉用药，出院带药品种数不得超过4个（因病情需要超过4个的，需注明）；3.自费药品、自费项目费用占住院总费用比例超过合格率（≤5%），每增加1个百分点；4.病历记录不完整，中医及民族医的理法方药未遵循辨证施治原则进行记录及分析说明，物理治疗无记录及疗程分析；5.在治疗中，应分清主辅用药和主辅诊疗项目，辅助用药和辅助治疗项目的费用不得高于主要用药和主要治疗项目的费用；6.医务人员使用非医保范围内的诊疗、服务和药品，必须先经得患者或其家属同意并签字；7.医保医师超《医师执业许可证》范围执业，非医保医师为参保人员开具处方、检查单；8.不实行首问、首诊负责制，推诿、拒诊参保人员被投诉的；9.没有执行诊疗规范、用药指南标准等技术标准，没