围手术期安全核查制度

围手术期安全核查制度一、围手术期安全核查制度

围手术期安全核查制度旨在通过系统化、标准化的流程，全面识别、评估和控制手术患者围手术期潜在风险，保障患者安全，提高医疗质量。该制度覆盖手术前、手术中、手术后三个阶段，涉及患者信息管理、风险评估、知情同意、术前准备、术中监控、术后管理等多个环节，确保各环节衔接顺畅，责任明确。

（一）制度目的与适用范围

1.目的

围手术期安全核查制度的核心目的在于建立科学、规范的风险管理机制，通过前置性风险识别和干预措施，降低手术相关并发症发生率，减少医疗差错和纠纷。制度强调全员参与，包括医师、护士、麻醉师、药师等医疗团队成员，形成协同管理机制。

2.适用范围

该制度适用于所有住院手术患者，包括但不限于择期手术、急诊手术、微创手术、开放手术等。特殊手术如器官移植、心脏手术、神经外科手术等，需在基本核查流程基础上增加专项评估内容。

（二）患者信息核对与风险评估

1.信息核对流程

手术前必须严格执行患者身份核对制度，采用“三查七对”原则，核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、手术名称、手术部位等关键信息。核对工作由主刀医师、麻醉师和护士共同完成，记录核对结果并签字确认。

2.风险评估体系

建立围手术期风险评估量表，对患者进行系统性评估，主要包含：

-基础风险因素：年龄（≥70岁为高风险）、合并症（糖尿病、高血压、心脏病等）、既往手术史等；

-生理指标：血红蛋白（<70g/L为高风险）、肝肾功能（ALT>3倍正常值等）、凝血功能等；

-心理因素：焦虑、认知障碍等；

风险评估结果分为低、中、高三级，高风险患者需制定专项安全预案。

（三）知情同意管理

1.知情同意书规范

手术前必须由主刀医师向患者或家属详细解释手术方案、预期效果、替代方案、可能风险及应对措施，确保其具备完全民事行为能力时自主签署知情同意书。无行为能力患者需由监护人签署，同时记录患者或监护人口述确认过程。

2.特殊情况处理

涉及重要器官切除、新技术应用等情况，必须增加伦理委员会审查环节，并在知情同意书中明确标注特殊风险条款。麻醉风险告知需由麻醉师单独进行，并记录谈话要点。

（四）术前准备核查

1.术前检查标准化

建立术前检查清单，包括必查项目（血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等）和专科检查（如肺功能、肿瘤标志物等），检查结果异常需经多学科会诊确定手术可行性。

2.术前准备项目

-皮肤准备：手术区域皮肤消毒、备皮范围及方法符合规范；

-内科评估：心内科、内分泌科等会诊记录需纳入手术指征审核；

-药物管理：停用抗凝药、激素等药物的起止时间需精确记录，并评估拔管风险；

-水电解质平衡：术前补液方案需由麻醉师和护士共同制定。

（五）术中安全核查

1.麻醉安全核查

麻醉诱导前由麻醉师执行“麻醉安全五要素”核查，包括患者身份、麻醉药物、过敏史、特殊标记（如人工关节）、术前用药等，核查合格后方可实施麻醉。

2.手术过程监控

术中建立多参数监护系统，实时监测生命体征，重大手术需实施床旁超声等辅助评估。手术关键步骤需由主刀医师复述并确认，复杂操作时实施“暂停-确认”机制。

（六）术后安全转运与交接

1.转运风险评估

术后转运前由麻醉师和护士共同评估患者意识状态、生命体征稳定性、引流管数量及固定情况，制定转运预案并记录。

2.交接流程规范

实施“三清点”交接制度，即清点患者信息、医疗设备（呼吸机、监护仪等）、药品物品，交接双方必须签字确认。ICU转运患者需增加专科护士参与。

二、围手术期安全核查制度

（一）患者身份识别与信息安全管理

患者身份识别是围手术期安全管理的首要环节，必须贯穿手术全程。医院建立统一的身份识别系统，采用“双人核对、三方确认”原则，确保患者信息准确无误。术前接诊时，护士需核对患者腕带信息与病历资料，麻醉师在诱导前再次确认，手术开始前主刀医师必须复述患者姓名和手术部位。对于意识不清或无法自主表达的患者，采用家属确认、床旁拍照等方式辅助识别。信息安全管理方面，建立电子病历动态锁定机制，防止他人擅自修改患者信息。手术安排过程中，信息系统自动校验患者过敏史、用药史等关键数据，发现异常立即提示，避免因信息错误导致用药不当或过敏反应。

（二）围手术期风险评估与分级管理

围手术期风险评估采用“动态评估、动态调整”模式，术前评估结果不作为绝对手术禁忌，而是作为制定个性化安全方案的依据。评估内容包括患者一般状况、合并症严重程度、重要器官功能储备、心理状态等四个维度。例如，老年患者虽属高危群体，但若通过术前强化治疗改善心功能，仍可降低风险等级。术中风险监测强调“变化即评估”，当患者生命体征出现波动或出现新的合并症时，必须启动即时评估流程。评估结果分为五个等级，一级患者需重点监护，配备备用床单元和抢救药品；五级患者则需启动多学科会诊，重新评估手术指征。风险分级管理体现为资源匹配，高风险患者优先安排经验丰富的医师团队，术中增加监护频次。

（三）知情同意与沟通协调机制

知情同意不仅是法律要求，更是建立信任的桥梁。医院制定标准化知情同意流程，手术前一天必须完成主要谈话，避免匆忙决策。谈话过程需制作文字记录，记录医师提问要点和患者回答情况，特殊情况可邀请患者记录在案。对于复杂手术，实施“分阶段知情”策略，先告知核心风险，待患者理解后再补充其他信息。沟通协调机制建立多层级沟通网络，主刀医师负责手术方案解释，麻醉师说明麻醉相关风险，护士解答术后护理问题。特殊患者如语言障碍或认知障碍者，需通过家属、翻译或辅助工具确保信息传递完整。医院定期组织沟通技巧培训，提升医务人员人文关怀能力。

（四）术前准备的质量控制

术前准备的质量直接影响手术安全，医院建立“清单化、标准化”准备流程。皮肤准备环节，制定不同手术部位的备皮范围图，要求消毒范围必须超出手术区域至少5厘米，并使用专用消毒指示贴验证消毒效果。内科评估实行“责任医师制”，心内科评估心脏风险，内分泌科评估糖代谢控制情况，结果汇总至手术科室统一审核。药物管理方面，建立术前用药“黑名单”制度，明确哪些药物必须停用多久，并要求医师在电子病历中勾选确认。术前访视时，护士检查引流管、输液管等物品是否准备齐全，并核对患者是否理解术后注意事项。

（五）术中安全核查的标准化操作

术中安全核查贯穿麻醉、手术、苏醒三个关键阶段。麻醉核查的核心是“五个确认”，即确认患者身份、手术部位、麻醉药物过敏史、特殊植入物、术中用药限制。核查由麻醉师独立完成，并在麻醉单上详细记录。手术过程核查采用“关键步骤确认”模式，例如分离重要血管时，助手需高声提醒主刀医师确认解剖标志；使用电刀时需再次核对电极板位置。苏醒室交接时，麻醉师与护士执行“生命体征-引流管-医嘱”三清点，并记录患者疼痛评分、意识状态等主观指标。特殊手术如腹腔镜手术，增加气腹压力监测环节，防止过度通气导致二氧化碳潴留。

（六）术后安全转运与交接管理

术后转运是高风险环节，医院建立“分级转运、全程监护”制度。转运前必须完成“转运风险评估单”，评估患者体位稳定性、引流管固定情况、意识状态等，高风险患者需配备转运专用监护仪。转运途中实行“双医生、双护士”团队模式，麻醉师负责生命体征监测，主管医师负责病情观察，护士负责管道管理。到达病房后，接收医师必须与转运团队完成“交接三确认”，即确认医嘱执行情况、交接记录完整性、患者当前状况。对于ICU转运患者，增加呼吸治疗师参与，确保呼吸支持设备正常运转。转运后24小时内，原科室医师需电话随访，确认患者适应新环境情况。

三、围手术期安全核查制度的执行与监督

（一）组织架构与职责分工

围手术期安全核查制度的有效执行依赖于明确的责任体系。医院成立由医务科牵头，包含护理部、麻醉科、手术室、信息科等多部门参与的围手术期安全管理委员会，委员会下设办公室，负责日常协调与文件管理。各临床科室设立本科室围手术期安全核查小组，由科主任担任组长，指定一名经验丰富的医师和护士分别担任质控负责人。医师团队负责术前评估、知情同意等环节，护士团队侧重术前准备、术中配合与术后管理。关键岗位如麻醉师、手术室护士等，需通过专项培训获得岗位准入资格。职责分工上，实行“谁操作谁负责、谁签字谁负责”原则，重大环节如麻醉实施、重要手术开始等，必须有多名医师共同确认。

（二）信息化支持与流程优化

信息化系统是保障核查制度落地的技术支撑。医院开发围手术期安全核查信息系统，集成患者基本信息、过敏史、检查结果、手术计划等数据，实现自动预警和痕迹管理。系统内置核查清单，医师登录后可按手术类型调用相应清单，完成核查后系统自动生成电子记录，避免手工填写错误。术中生命体征数据自动接入系统，异常情况触发即时提醒，并自动记录至患者电子病历。流程优化方面，推行“手术安全核查表”标准化，采用流程图形式呈现核查步骤，便于不同岗位人员理解和执行。对于高频出错环节，如术前用药管理，开发智能提醒功能，当系统检测到患者同时使用多个高危药物时，自动弹出提示窗口要求医师确认。

（三）培训教育与能力提升

持续的培训教育是制度生命力的重要保障。医院每年组织全员围手术期安全核查制度培训，内容涵盖制度更新、典型案例分析、沟通技巧等。新入职医师、护士需接受岗前专项培训，考核合格后方可参与手术相关核查工作。针对不同专业背景的医务人员，设计差异化的培训方案，例如麻醉师侧重术中风险识别，护士侧重术后并发症预防。建立“师带徒”制度，由资深医师带领年轻医师参与高风险手术核查，通过实践操作强化技能。医院定期举办围手术期安全知识竞赛、操作技能考核，优秀者给予表彰奖励。培训效果评估纳入科室绩效考核，确保培训不流于形式。

（四）监督检查与持续改进

监督检查是确保制度执行到位的关键手段。医院设立由质控科牵头，包含医务、护理、院感等多部门参与的日常监督小组，通过现场查看、病历查阅、随机访谈等方式开展工作。每月发布围手术期安全核查质量报告，列出各科室核查完成率、差错率等指标，对表现优秀的科室给予通报表扬，对问题突出的科室进行重点督导。专项检查方面，每季度组织针对高风险手术的核查评估，例如心脏手术、脑部手术等，评估内容包括术前评估质量、术中监控规范性等。持续改进机制建立“问题-措施-效果”闭环管理，发现的问题必须制定整改方案，明确责任人和完成时限，整改后需进行效果评估，确保问题得到根本解决。

四、围手术期安全核查制度的应急处置与缺陷管理

（一）应急预案与跨部门协作机制

围手术期突发状况的处理能力是安全核查制度的重要延伸。医院制定通用型应急预案，覆盖术中大出血、麻醉意外、术后严重感染等九类常见风险场景，每类场景明确处置流程、责任分工、所需资源。例如，术中大出血预案规定，麻醉师立即启动快速液体复苏，主刀医师同时控制出血点，手术室护士同步准备血制品和手术器械，同时通知血库和输血科。跨部门协作机制强调“统一指挥、快速响应”，成立由院长担任总指挥的应急指挥小组，设立应急联络电话簿，确保各科室在紧急情况下能够迅速对接。特殊情况下，如需多学科联合抢救，启动院内绿色通道，相关科室人员必须在规定时间内到达指定地点。应急预案每年修订一次，并组织全院范围的演练，检验流程的实用性和团队的协作效率。

（二）缺陷报告与根源分析流程

缺陷管理是持续改进的基础。医院建立匿名和实名相结合的缺陷报告系统，鼓励医务人员主动报告医疗差错、安全隐患等，报告渠道包括院内热线、专用邮箱、电子病历系统等。报告内容必须包含事件经过、涉及人员、潜在影响等要素，系统自动编号并分派至质控科跟进。对于报告者，医院实行保护性政策，除非事件性质极其严重，否则不作追责处理。缺陷分析采用“5Why”方法，由质控科组织相关科室人员成立调查小组，深入分析事件发生的直接原因和根本原因。例如，某例术前用药错误事件，调查发现问题不仅在于护士操作失误，更在于电子病历系统未设置高危药物配伍提醒。根源分析后，需制定针对性改进措施，如优化用药流程、升级信息系统等。分析报告必须公示，并纳入科室质量管理档案。

（三）不良事件的上报与反馈机制

不良事件的上报是预防系统性风险的重要环节。医院规定，所有非计划性拔管、术后感染、压疮等不良事件必须24小时内上报至医务科，医务科汇总后上报至国家相关平台。上报内容必须客观描述事件经过，不得隐瞒或修饰。建立不良事件反馈闭环，医务科收到报告后，会组织专家团队分析事件原因，并将分析结果反馈至当事科室，同时提出改进建议。反馈形式包括书面报告、科室会议等，确保所有相关人员了解事件情况。对于普遍性问题，医院会发布专题通报，要求所有科室举一反三。例如，若多个科室出现术后引流管堵塞问题，医院会组织护理部牵头，联合手术室、供应室，共同分析原因，可能是引流管材质问题、放置角度不当或术后护理不到位，随后制定统一解决方案并全院推广。

（四）改进措施的跟踪与效果评估

改进措施的有效性必须通过科学评估来验证。医院建立“PDCA”循环管理机制，针对缺陷分析或不良事件调查结果提出的改进措施，设定明确的完成时限和预期目标。例如，若因术前备皮感染导致术后伤口愈合不良，改进措施可能是优化备皮流程，增加术前消毒频次，预期目标是感染率下降20%。措施落实后，由质控科牵头，定期对改进效果进行评估，评估方法包括数据对比、现场查看、问卷调查等。评估结果分为“有效、部分有效、无效”三类，有效措施纳入标准化流程，部分有效措施需进一步分析原因，无效措施则需重新制定方案。评估报告需存档，并作为科室绩效考核的依据。医院每半年发布一份质量改进报告，总结各科室的改进成效，表彰表现突出的团队和个人。

（五）患者参与与信息透明化

患者的知情参与是提升安全感的有效途径。医院在围手术期安全核查各环节，均强调患者的参与权。术前谈话时，医师必须用通俗易懂的语言解释手术方案和风险，鼓励患者提问。手术当天，患者有权查看手术安排信息，并签署手术同意书。术中情况通过电子显示屏或手机APP向患者家属实时更新，如手术进度、生命体征等。术后恢复期间，患者可通过医院公众号查询康复指导信息。信息透明化方面，医院设立“安全信息公告栏”，定期公示不良事件报告数量、整改措施及成效，增强患者信任感。对于涉及患者隐私的信息，严格保密，仅在授权情况下向患者或家属披露。医院还设立患者代表座谈会，听取患者对安全管理的意见和建议，并将合理建议纳入制度改进。

（六）制度修订与持续优化

围手术期安全核查制度需要与时俱进。医院每两年对制度进行全面修订一次，修订内容基于以下依据：国家最新政策法规、行业最佳实践、院内缺陷分析结果、技术发展水平等。修订过程由安全管理委员会组织，各科室提交修订建议，委员会汇总后组织专家论证，最终形成修订草案。修订草案需提交医院常务会议审议通过，并印发全院执行。日常优化方面，质控科每月收集各科室关于制度执行的意见，经分析后提出优化建议。例如，某科室反映原有核查表过于冗长，质控科会组织相关人员简化流程，增加关键环节提示，确保制度既严谨又实用。制度修订后，必须同步更新信息化系统、培训材料等配套资源，确保新旧制度平稳过渡。医院将制度修订情况纳入年度医疗质量管理报告，向社会公示，体现医院对医疗安全的重视。

五、围手术期安全核查制度的绩效考核与文化建设

（一）绩效考核指标的设定与实施

将围手术期安全核查制度的执行情况纳入科室和个人的绩效考核体系，是确保制度落地的长效机制。医院制定统一的绩效考核标准，涵盖制度知晓率、核查完成率、核查合格率、不良事件上报率、整改落实率等五个维度。其中，核查完成率和合格率作为核心指标，要求手术科室每月提交核查记录，由质控科进行抽查复核。例如，若某科室当月手术安全核查表未按时提交超过20%，则扣除相应绩效分值。不良事件上报率采用正向激励，鼓励主动报告，对首次上报且经调查确无主观故意的，可免于处罚。整改落实率则重点关注缺陷报告后的措施执行情况，质控科会定期检查整改效果，未达标的科室需重新制定方案。个人绩效考核与岗位挂钩，关键岗位如主刀医师、麻醉师等，其绩效得分直接影响职称晋升、评优评先等。考核结果公示，接受科室成员监督，确保公平公正。

（二）多维度激励与问责机制

激励和问责是相辅相成的管理手段。医院设立“围手术期安全奖”，每年评选安全意识强、制度执行到位的科室和个人，给予物质奖励和精神表彰。例如，连续三个季度核查合格率排名前三的科室，可获评“安全示范科室”，负责人在年度评优中优先考虑。对于发现重大安全隐患并成功避免不良后果的团队，给予特别奖励。问责机制则针对制度执行不到位的情形，实行分级处理。轻微问题如记录不规范，由科室主任进行内部批评教育；较严重问题如未上报不良事件，对相关责任人扣除绩效分值，并要求书面检讨；重大问题如因制度执行疏忽导致患者死亡或严重残疾，则启动医院内部调查，视情节轻重给予处分，直至追究法律责任。问责过程注重教育与惩戒结合，目的在于警示他人，而非简单惩罚。

（三）科室质量管理小组的运行机制

科室质量管理小组是制度执行的基础单元。医院要求每个手术科室必须成立由科主任担任组长，包含护士长、骨干医师、骨干护士等成员的质量管理小组，每周召开一次会议，专题讨论围手术期安全相关问题。小组职责包括学习制度、分析案例、检查记录、提出改进建议等。例如，某科室发现术中患者身份核对错误偶有发生，质量管理小组会分析原因，可能是流程繁琐或注意力不集中，随后制定解决方案，如简化核对口诀、增加核对环节提示等。小组工作必须形成书面记录，并定期向医务科汇报。医务科会不定期抽查小组运行情况，确保其发挥作用。医院每年组织优秀质量管理小组经验交流会，推广先进做法。同时，将小组工作成效纳入科室绩效考核，鼓励各小组积极开展活动，提升本科室安全管理水平。

（四）安全文化的培育与传播

安全文化是制度执行的内生动力。医院通过多种途径培育安全文化，首先是领导层的率先垂范，医院领导定期参加手术安全核查，与一线医务人员共同执行流程，传递重视安全的信号。其次是持续的安全教育，除了制度培训外，医院还会邀请外部专家举办安全文化讲座，分享国内外先进经验。在院内营造安全氛围，如设置安全标语、播放安全宣传片等。鼓励医务人员分享安全故事，可以是成功避免差错的经验，也可以是吸取教训的案例，通过院内刊物、宣传栏等形式传播。建立“安全积分”制度，医务人员参与安全活动、提出合理建议等均可获得积分，积分可与评优、晋升挂钩。每年举办安全文化周活动，通过知识竞赛、情景模拟等方式，提升全员安全意识。安全文化的培育是一个长期过程，需要不断巩固和深化，最终形成“人人关注安全、事事落实安全”的良好氛围。

（五）外部监管与持续改进压力

来自外部的监管压力是推动制度完善的动力。医院接受卫生健康行政部门的定期检查，如等级评审、飞行检查等，这些检查会重点考察围手术期安全管理情况。医院会提前准备，对照标准完善各项记录和流程，确保顺利通过检查。同时，将检查中发现的问题纳入内部整改计划，举一反三，提升整体水平。患者满意度调查也是重要外部监管手段，医院定期收集患者对手术安全的评价，特别是关于术前沟通、术中配合、术后管理的意见，对于反映较差的环节，会启动专项改进。社会舆论同样具有监督作用，医院建立舆情监测机制，关注网络上关于医疗安全的讨论，及时回应关切，改进不足。外部监管的压力促使医院不断优化制度，适应更高要求，持续提升患者安全保障能力。医院将外部监管结果纳入年度质量报告，向社会公开，体现透明化管理理念。

（六）制度执行力的评估与提升

制度执行力的强弱直接影响安全管理效果。医院建立制度执行力评估体系，每年对围手术期安全核查制度执行情况进行全面评估，评估方法包括现场观察、数据分析、问卷调查等。评估内容包括制度知晓率、实际执行率、问题发现率、整改效率等四个方面。例如，通过现场观察评估手术安全核查表的填写规范性，通过数据分析评估不良事件上报的及时性，通过问卷调查了解医务人员对制度的满意度。评估结果分为“强、中、弱”三个等级，对于执行力弱的科室，由医务科组织专项辅导，帮助查找原因，制定提升计划。提升执行力需要多管齐下，首先是完善制度细节，确保制度具有可操作性；其次是加强培训，让全员理解制度内涵；再次是强化监督，对执行不到位的及时纠正；最后是建立正向激励，鼓励主动落实。通过持续评估和改进，不断提升制度执行力，确保围手术期安全核查制度真正发挥作用。

（七）信息化手段的支撑作用

信息化手段在提升制度执行力方面发挥着重要作用。医院开发围手术期安全核查系统，集成电子病历、麻醉记录、护理记录等数据，实现信息共享和自动提醒。例如，系统可根据手术计划自动推送术前核查清单，当患者数据异常时自动弹出提示，减少人工核对错误。术中生命体征数据实时上传系统，异常情况自动报警，并通知相关医务人员。术后恢复期间，系统可自动生成康复指导信息，推送至患者或家属手机。信息化手段不仅提高了工作效率，更重要的是实现了全程追溯，便于质控科进行抽查复核。医院还利用大数据技术，分析围手术期安全相关数据，识别高风险环节，为制度优化提供依据。例如，通过分析发现某个时间段内术后感染率异常增高，系统会提示相关部门关注，并自动汇总相关病例进行原因分析。信息化手段的支撑作用是现代医院安全管理的重要特征，有助于提升制度执行的精准性和效率。

（八）患者安全文化建设的深化

患者安全文化建设是制度执行的最终目标。医院将患者安全作为文化建设的重要内容，通过多种方式深化患者安全文化。首先是加强与患者的沟通，术前谈话时详细介绍手术风险和应对措施，让患者了解自身情况，参与决策过程。术中情况通过手机APP等方式向患者家属实时更新，增强信任感。术后提供详细的康复指导，教会患者识别异常情况并及时就医。其次是建立患者安全反馈机制，鼓励患者主动提出关于安全的意见和建议，对合理建议给予采纳和奖励。医院设立患者安全联络员，定期收集患者反馈，并将其纳入制度改进计划。在院内开展“患者安全月”活动，通过情景模拟、知识竞赛等形式，提升全员的患者安全意识。患者安全文化建设的核心是“以患者为中心”，通过不断完善制度、优化流程、加强沟通，最终保障患者安全，提升就医体验。

六、围手术期安全核查制度的未来发展方向

（一）智能化技术的深度应用

随着人工智能、大数据等技术的成熟，围手术期安全核查将迎来智能化升级。医院计划引入智能语音识别技术，在术前谈话时自动记录医师与患者的沟通要点，并提取关键信息如风险告知、知情同意等，生成标准化记录，减少手工录入错误。术中，智能监护系统将整合多源数据，通过机器学习模型预测潜在风险，如麻醉深度异常、出血风险增加等，并提前向医务人员发出预警。此外，基于大数据的手术风险评估模型将更加精准，能够结合患者个体化特征、既往手术史、家族遗传信息等，提供更个性化的风险预测和预防建议。智能化技术的应用不仅能够提升核查效率，更能实现风险的早期识别和精准干预，推动围手术期安全管理向预测性维护方向发展。

（二）基于证据的持续改进

围手术期安全核查制度的优化需要建立在对证据的深度分析之上。医院将建立系统性的证据收集机制，包括但不限于国内外高质量研究文献、行业最佳实践、本机构积累的案例数据等。定期组织专家团队对收集到的证据进行评审，评估其对制度优化的适用性。例如，针对某种特定手术的风险因素，团队会系统梳理相关文献，分析哪些干预措施被证明有效，然后结合本机构实际情况，制定或调整相应的核查要点。同时，强化内部案例的深度分析，不仅关注事件本身