腹部查体的试题及答案

腹部查体的试题及答案一、简答题1.腹部视诊的主要观察内容包括哪些？各内容的异常表现及临床意义是什么？答案：腹部视诊的主要观察内容及异常表现、临床意义如下：（1）腹部外形：正常成人平卧位时腹部平坦（前腹壁与肋缘至耻骨联合平面大致相平），肥胖或小儿可稍隆起，消瘦者略凹陷。全腹膨隆可见于腹腔积液（如肝硬化腹水）、胃肠胀气（如肠梗阻）、巨大腹腔肿瘤（如卵巢囊肿）；局部膨隆多为脏器肿大（如肝大）、炎性包块（如阑尾周围脓肿）或腹壁疝（如脐疝）。全腹凹陷常见于严重脱水、恶病质（如肿瘤晚期）；局部凹陷多因腹壁瘢痕收缩（如手术切口愈合后）。（2）腹部皮肤：注意有无皮疹（如带状疱疹提示神经受累）、色素（如Grey-Turner征为左侧腰背部瘀斑，见于重症胰腺炎）、腹纹（白色妊娠纹为产后萎缩纹，紫纹提示皮质醇增多症）、瘢痕（提示手术史）、脐部异常（脐突出见于腹压增高，脐分泌物提示感染）。（3）腹壁静脉：正常不显露，仅在较瘦或皮肤白皙者可见。腹壁静脉曲张时，需判断血流方向：脐以上血流向上、脐以下向下为门静脉高压（侧支循环开放）；脐以上血流向下、脐以下向上为下腔静脉阻塞；反之则为上腔静脉阻塞。（4）胃肠型及蠕动波：正常成人无，小儿或体瘦者可见。胃型及蠕动波提示幽门梗阻（自左肋缘下向右推进）；肠型及蠕动波多见于肠梗阻（小肠梗阻为阶梯状，结肠梗阻为宽大的肠型）。（5）呼吸运动：正常男性及小儿以腹式呼吸为主。腹式呼吸减弱或消失见于急性腹膜炎（腹肌紧张限制呼吸）、膈肌麻痹（如高位脊髓损伤）；腹式呼吸增强少见，可见于胸腔疾病（如肺炎导致胸式呼吸受限）。2.简述腹部浅部触诊与深部触诊的区别及各自的临床意义。答案：浅部触诊与深部触诊的区别及意义如下：（1）操作方法：浅部触诊用手指掌面轻压腹壁（下压深度约1cm），不需用力；深部触诊需用指端或掌面施加压力（下压深度2cm以上，可达4-5cm），包括深部滑行触诊、双手触诊、深压触诊、冲击触诊等。（2）检查目的：浅部触诊主要评估腹壁紧张度、表浅压痛、包块、搏动及腹壁反射；深部触诊用于探测腹腔内脏器大小、形态、压痛、肿块性质（如位置、活动度、质地）及腹膜刺激征（如反跳痛）。（3）临床意义：浅部触诊发现腹壁紧张度增高（如急性腹膜炎时的板状腹）、表浅压痛（如腹壁脓肿）提示腹壁病变；深部触诊发现脏器肿大（如肝大）、深部压痛（如胆囊压痛点）、肿块（如胃癌包块）或反跳痛（提示腹膜受炎症刺激）则指向腹腔内病变。二、操作步骤题3.试述肝脏触诊的正确操作方法、注意事项及异常结果的临床意义。答案：（一）操作方法：（1）体位：患者取仰卧位，双腿屈曲（放松腹肌），检查者立于右侧。（2）手法选择：①单手触诊法：检查者右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行（或与肝缘走行一致），放置于脐水平右侧腹壁。嘱患者做深而慢的腹式呼吸（吸气时腹壁隆起，呼气时下陷）。当患者吸气时，右手随腹壁抬起，手指向上、向前迎触下移的肝缘；呼气时，右手随腹壁下陷，向肋缘方向深压。重复此过程，自下而上逐渐向肋缘移动，直至触及肝缘或肋缘。②双手触诊法：左手托住患者右腰部（第11-12肋），向上推（限制肝脏下移，增加触诊效果），右手同单手触诊法操作。③钩指触诊法（适用于儿童或腹壁薄软者）：检查者站于患者右肩旁，右手掌搭在右前胸下部，右手第2-5指屈曲呈钩状，嘱患者深吸气，随吸气时手指向前下方钩触肝缘。（二）注意事项：（1）触诊时需密切配合患者呼吸，避免用力过猛（防止患者不适或遗漏肝缘）。（2）需与腹直肌腱划（位置固定、两侧对称）、右肾下极（边缘圆钝、无搏动）、横结肠（横行索条、可推动）等鉴别。（3）需记录肝缘与肋缘（右锁骨中线）、剑突（前正中线）的距离（以厘米为单位），并描述质地（软、韧、硬）、表面（光滑、结节）、边缘（整齐、钝厚）、压痛（有无）及搏动（如三尖瓣关闭不全时的扩张性搏动）。（三）异常结果及意义：（1）肝大：①弥漫性肝大：见于肝炎（质软、压痛）、肝硬化（早期质韧、晚期质硬、表面结节）、脂肪肝（质软、边缘钝）、淤血肝（质韧、表面光滑、压痛，肝颈静脉回流征阳性）。②局限性肝大：见于肝脓肿（局部隆起、压痛明显）、肝肿瘤（质硬、表面结节状）、肝囊肿（囊性感、无压痛）。（2）肝缩小：见于急性或亚急性肝坏死（如爆发性肝炎）、晚期肝硬化（肝脏萎缩）。4.详述移动性浊音的检查方法及阳性判断标准，列举其常见病因。答案：（一）检查方法：（1）患者取仰卧位，检查者自腹中部脐平面开始，向左侧叩诊（扳指与腹中线垂直），当叩诊音由鼓音变为浊音时，标记该点（此时为肠管浮起，腹腔积液聚积于左侧）。（2）嘱患者右侧卧，重新叩诊原标记点（此时左侧腹腔积液流向右侧，原左侧肠管上浮），若原浊音区变为鼓音，提示移动性浊音阳性。（3）同理，再向右侧叩诊至浊音，标记后嘱患者左侧卧，观察浊音是否变为鼓音，进一步验证。（二）阳性判断标准：腹腔内游离液体量＞1000ml时，仰卧位腹部两侧因积液积聚呈浊音，中间肠管浮起呈鼓音；侧卧位时，下方因积液积聚呈浊音，上方肠管浮起呈鼓音，叩诊音随体位改变而移动，即为移动性浊音阳性。（三）常见病因：（1）漏出液：肝硬化门静脉高压（最常见）、右心衰竭（体循环淤血）、肾病综合征（低蛋白血症）、缩窄性心包炎（静脉回流受阻）。（2）渗出液：结核性腹膜炎（积液量中等，常伴腹膜增厚）、化脓性腹膜炎（脓性积液，伴发热、腹痛）、癌性腹膜炎（血性积液，可见肿瘤细胞）。三、案例分析题5.患者男性，35岁，主诉“转移性右下腹痛12小时，加重2小时”。查体：T38.5℃，P95次/分，R20次/分，BP120/75mmHg。神志清，痛苦面容，强迫右侧卧位。腹部视诊：腹式呼吸减弱，右下腹局限性膨隆不明显；触诊：全腹轻度肌紧张，右下腹麦氏点（脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处）压痛（+），反跳痛（+）；叩诊：肝浊音界正常，右下腹叩击痛（+）；听诊：肠鸣音减弱（2次/分）。实验室检查：白细胞15×10⁹/L，中性粒细胞85%。问题：（1）该患者最可能的诊断是什么？（2）需与哪些疾病鉴别？（3）结合查体描述，分析各阳性体征的意义。答案：（1）最可能的诊断：急性阑尾炎（化脓性或坏疽性）。（2）需鉴别的疾病：①右侧输尿管结石：多为绞痛，向会阴部放射，尿常规可见红细胞，超声可见结石影。②胃十二指肠溃疡穿孔：突发剧烈刀割样痛，腹肌呈板状强直，肝浊音界缩小或消失，X线可见膈下游离气体。③右侧输卵管妊娠破裂（女性患者）：有停经史，阴道出血，血β-HCG升高，腹腔穿刺可抽得不凝血。④急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常有上呼吸道感染史，腹痛范围广，压痛不固定。（3）阳性体征分析：①体温38.5℃、白细胞及中性粒细胞升高：提示感染性炎症。②转移性右下腹痛：符合急性阑尾炎典型病程（初期为内脏神经反射痛，定位模糊，表现为脐周或上腹痛；随炎症波及壁层腹膜，定位明确为右下腹）。③腹式呼吸减弱：因右下腹炎症刺激壁层腹膜，腹肌反射性收缩限制呼吸运动。④右下腹麦氏点压痛（+）：麦氏点为阑尾体表投影，压痛是阑尾炎的重要体征。⑤反跳痛（+）：提示炎症已波及壁层腹膜（此时阑尾可能已化脓或坏疽）。⑥全腹轻度肌紧张：腹膜受刺激后，腹肌反射性收缩以保护腹腔脏器（局限性腹膜炎表现）。⑦右下腹叩击痛（+）：间接刺激发炎的阑尾，引发疼痛。⑧肠鸣音减弱（2次/分）：炎症刺激导致肠管蠕动抑制（局限性肠麻痹）。6.患者女性，58岁，“反复腹胀、纳差3年，加重伴双下肢水肿1月”。既往有“乙肝病史20年”。查体：慢性病容，皮肤巩膜轻度黄染，颈部可见2枚蜘蛛痣，肝掌（+）。腹部视诊：全腹膨隆呈蛙状，腹壁静脉曲张（以脐为中心向四周放射）；触诊：腹壁柔软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm（Ⅱ度肿大），液波震颤（+）；叩诊：移动性浊音（+）；听诊：肠鸣音正常（4次/分）。问题：（1）该患者腹部膨隆的最可能原因是什么？（2）分析腹壁静脉曲张的血流方向及机制。（3）结合病史及查体，列举支持诊断的关键依据。答案：（1）腹部膨隆的最可能原因：肝硬化失代偿期并门静脉高压、腹腔积液（腹水）。（2）腹壁静脉曲张的血流方向及机制：①血流方向：脐以上静脉血流向上（经胸腹壁静脉、腋静脉回流入上腔静脉），脐以下静脉血流向下（经腹壁下静脉回流入下腔静脉）。②机制：肝硬化导致门静脉高压，门静脉血经侧支循环（如脐旁静脉与腹壁上、下静脉吻合）回流，形成以脐为中心的“海蛇头”样静脉曲张。（3）支持诊断的关键依据：①病史：乙肝病史20年（慢性肝炎进展为肝硬化的重要诱因）；反复腹胀、纳差（肝功能减退表现）；双下肢水肿（低蛋白血症或门脉高压导致组织液漏出）。②体征：-慢性病容、皮肤巩膜黄染：肝功能减退，胆红素代谢障碍。-蜘蛛痣、肝掌：雌激素灭活减少（肝功能减退导致肝脏对雌激素的灭活作用减弱）。-全腹膨隆呈蛙状、移动性浊音（+）、液波震颤（+）：腹腔大量积液（腹水量通常＞3000ml时液波震颤阳性）。-脾肋下3cm（Ⅱ度肿大）：门静脉高压导致脾静脉淤血，脾窦扩张、脾髓增生。-肝肋下未触及：肝硬化晚期肝脏萎缩（早期可肿大）。四、综合应用题7.设计一套完整的腹部查体流程（从准备到结束），并说明每一步骤的目的及异常结果的临床意义。答案：完整的腹部查体流程及意义如下：（一）检查前准备1.环境：温暖、安静、私密（保护患者隐私，避免因寒冷导致腹肌紧张影响触诊）。2.患者体位：仰卧位，头垫低枕，双下肢屈曲并稍分开（放松腹肌），双手自然放于躯干两侧（避免交叉于胸前或抱头，以免增加腹肌张力）。3.检查者准备：修剪指甲，温暖双手（避免冷刺激引起腹肌紧张），立于患者右侧（便于操作）。（二）视诊1.步骤：从患者足端或右侧开始，自上而下全面观察腹部（必要时蹲下平视腹部表面，观察细微蠕动波或凹陷）。2.内容及目的：-腹部外形：判断有无膨隆或凹陷（提示积液、胀气或消瘦）。-皮肤：观察皮疹、色素、腹纹、瘢痕（提示感染、代谢性疾病或手术史）。-腹壁静脉：判断是否曲张及血流方向（提示门脉高压或腔静脉阻塞）。-胃肠型及蠕动波：提示梗阻（胃型见于幽门梗阻，肠型见于肠梗阻）。-呼吸运动：评估腹式呼吸是否正常（减弱提示腹膜炎或膈肌麻痹）。（三）听诊1.步骤：将听诊器体件轻放于腹壁，按左至右、上至下顺序听诊，重点听肠鸣音、血管杂音、摩擦音。2.内容及目的：-肠鸣音：正常4-5次/分（活跃＞10次/分，提示胃肠炎或早期肠梗阻；亢进呈金属音，提示机械性肠梗阻；减弱＜1次/分，提示麻痹性肠梗阻或腹膜炎；消失3-5分钟未闻及，提示肠坏死）。-血管杂音：脐周连续性嗡鸣音（静脉性，提示门脉高压的克-鲍综合征）；左右上腹收缩期吹风样杂音（动脉性，提示肾动脉狭窄或腹主动脉瘤）。-摩擦音：脾梗死、肝周围炎时，深呼吸可闻及粗糙摩擦音（提示炎症累及腹膜）。（四）叩诊1.步骤：先全腹叩诊了解鼓音与浊音分布，再重点叩肝浊音界、移动性浊音、肾区叩击痛。2.内容及目的：-肝浊音界：正常上界在右锁骨中线第5肋间，下界在右季肋下缘（上移提示肺不张、腹水；下移提示肺气肿；缩小或消失提示胃肠穿孔）。-移动性浊音：判断腹腔游离积液（＞1000ml阳性，提示肝硬化、结核性腹膜炎等）。-肾区叩击痛：左手掌平贴肾区（肋脊角），右手握拳轻叩（阳性提示肾炎、肾盂肾炎或肾结石）。（五）触诊1.步骤：先浅部触诊（全腹），再深部触诊（按顺序检查肝、脾、胆囊、肾等脏器及腹部包块）。2.内容及目的：-浅部触诊：评估腹壁紧张度（板状腹提示急性腹膜炎）、表浅压痛（腹壁脓肿）、包块（脂肪瘤）及搏动（腹主动脉瘤）。-深部触诊：-肝脏：了解大小、质地、表面（肝大伴压痛提示肝炎；质硬结节提示肝癌）。-脾脏：分度（Ⅰ度肋下＜2cm，Ⅱ度2cm至脐，Ⅲ度过脐或前正中线；脾大提示门脉高压、白血病）。-胆囊：Murph