眼科近视手术协议（2025年效果承诺）

眼科近视手术协议（2025年效果承诺）甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]法定代表人/负责人：[法定代表人/负责人姓名]统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]地址：[医疗机构注册地址]联系电话：[医疗机构联系电话]乙方（患者）：[患者姓名]身份证号码：[患者身份证号码]住址：[患者住址]联系电话：[患者联系电话]鉴于乙方有意在甲方接受近视矫正手术（以下简称“手术”），甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国消费者权益保护法》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就手术事宜达成如下协议：第一条手术信息1.1乙方同意在甲方接受[具体手术名称，例如：飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术（Femtosecond-AssistedLASIK，简称FS-LASIK）]手术。1.2预定手术日期：[具体手术日期年月日]。1.3手术地点：甲方[具体手术科室或地点]。1.4主刀医生：[主刀医生姓名及资质证明信息，如执业医师资格证号]。1.5麻醉方式：局部麻醉。第二条术前检查与评估2.1甲方已对乙方进行了必要的术前检查，包括但不限于：视力、屈光度（球镜、柱镜、轴位）、眼压、角膜地形图、角膜厚度、角膜内皮细胞计数、眼底检查、泪液分泌测试、眼前节分析等。乙方确认已知晓并理解所有检查结果及其意义。2.2甲方根据术前检查结果，判断乙方符合（或不适合）接受本次手术，并已向乙方充分告知相关判断依据。第三条2025年效果承诺3.1经甲乙双方确认，基于术前检查结果及选择的手术方式，甲方承诺：乙方在完成手术后，满足[约定的时间条件，例如：术后6个月复查视力稳定]，并按照[约定的测量标准，例如：国际标准视力表、指定验光仪]，由[约定的测量执行者，例如：甲方指定眼科医师]进行测量，其裸眼视力达到1.0或1.2（小数形式为[具体小数值]），且屈光度数（以球镜度数为准）稳定在±0.50D（含）以内。3.2测量条件应满足：在光线充足的环境下，使用标准对数视力表或同等精度视力表，距离[约定距离，例如：5米]，遮盖另一只眼睛进行测试。3.3该效果承诺自乙方满足本条3.1款约定的时间条件，并完成首次符合约定条件的复查后生效。3.4若在效果承诺生效时，乙方未能达到本条3.1款约定的效果指标，甲方同意承担以下责任：[明确具体的处理措施，例如：在符合甲方手术适应症及术后条件的前提下，为乙方免费提供一次[具体手术名称或二次手术方案]手术，以尝试达到预期效果。如二次手术仍未能达到本条3.1款指标，则双方协商解决后续事宜，具体方案可由甲方根据情况提出建议，乙方有最终决定权。/或其他双方约定的具体补偿或处理方式]。3.5甲方明确承诺，本条所述效果承诺不涵盖因以下原因导致的未能达到预期效果：(a)乙方术后未遵医嘱进行复查或治疗；(b)乙方术后发生病情变化或自身不可抗因素，如但不限于圆锥角膜进展、角膜扩张、年龄相关性近视进展、白内障形成、眼底病变等；(c)乙方因外力撞击或其他意外原因导致的视力变化；(d)乙方自身用眼习惯不良或其他非手术原因导致的视力回退；(e)法律法规规定的其他免责情形。第四条手术风险告知与理解确认4.1甲方已向乙方充分告知本次手术可能存在的风险和并发症，包括但不限于：感染、眼压升高、干眼症（可能持续或加重）、眩光、光晕现象、夜间视力障碍、视力回退、角膜瓣相关并发症（如移位、皱褶、瓣下异物或上皮植入）、角膜混浊、角膜膨隆或扩张、穿孔、继发性白内障、青光眼、高眼压、眼底损伤、视力丧失甚至失明的可能性等。4.2乙方确认已仔细阅读并完全理解甲方上述告知内容，知悉手术存在固有风险，包括可能无法达到理想视力效果或完全恢复术前视力水平的风险，但乙方仍自愿选择接受本次手术。4.3乙方在签署本协议前，已获得甲方提供的书面《手术知情同意书》，并已签字确认。第五条术前准备与术后注意事项5.1乙方承诺按照甲方要求完成所有必要的术前准备，包括但不限于：按医嘱停戴[软性、硬性、RGP]隐形眼镜[具体时间，例如：软性球镜至少1周，硬性透气性镜片至少1个月，RGP至少3个月]；术前[具体时间，例如：3天]内避免饮酒；手术当天晨起禁食禁水[具体时间，例如：6-8小时]；遵守甲方其他术前指示。5.2乙方承诺严格遵守甲方提供的术后注意事项，包括但不限于：按时按量使用处方药物；术后[具体时间，例如：1周内]避免洗头、游泳、眼部化妆；避免剧烈运动或可能撞击眼球的活动；注意用眼卫生，避免用手揉眼；遵医嘱定期复查；如出现异常症状（如眼红、眼痛加剧、视力突然下降、眼分泌物增多等）立即联系甲方或就近就医。5.3乙方承诺按要求按时参加甲方规定的术后复查，包括[列出关键复查节点和时间，例如：术后1天、1周、1个月、3个月、6个月、以及之后每年一次]。第六条费用与支付6.1本手术总费用（含所有检查费、手术费、麻醉费、术中用药费、术后复查费（仅限[约定次数，例如：术后6次复查]）等）为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。6.2乙方应按以下方式支付费用：(a)签署本协议时，支付预付款人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）；(b)手术当日，支付剩余费用人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。6.3支付方式：[现金/银行转账/刷卡等]。6.4关于本协议第三条“2025年效果承诺”中，若因效果未达标需进行二次手术，其相关费用安排为：[明确约定，例如：若需免费二次手术，则费用包含在本次协议约定的总费用范围内；或根据具体情况另行协商确定]。第七条违约责任7.1若乙方未按约定时间完成术前准备或擅自更改手术方式，甲方有权取消手术，乙方已支付的费用不予退还，并需承担因此给甲方造成的损失。7.2若乙方未按约定时间进行术后复查，甲方可能无法掌握乙方恢复情况，视为乙方对自身健康状况未尽到合理注意义务，由此可能导致的后果由乙方自行承担。甲方仍可提供相关咨询和建议，但额外产生的费用由乙方承担。7.3若甲方因不可抗力（如自然灾害、政府行为等）导致无法按期进行手术，甲方应及时通知乙方，双方可协商延期手术或解除协议，互不承担违约责任。7.4除本协议第三条已明确约定外，任何一方违反本协议其他条款，应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿对方因此遭受的直接经济损失。第八条争议解决8.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。8.2协商不成的，任何一方均有权向[选择一项：甲方所在地/乙方所在地/合同履行地]有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条不可抗力9.1若任何一方因不可抗力事件不能履行本协议的任何义务，该方不应视为违约，但应在事件发生后合理期限内通知对方，并提供相关证明。9.2双方应根据不可抗力事件的影响，协商决定是否延期履行、部分履行或解除本协议。第十条其他10.1本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。1