脑出血患者院前急救与护理规范实践指南

脑出血患者院前急救与护理规范实践指南汇报人：XXX日期：20XX-XX-XX目录CATALOGUE脑出血概述院前急救基本原则呼吸道管理血压控制策略颅内压管理生命体征监测安全转运要点特殊人群处理急救禁忌事项后续护理要点01脑出血概述PART定义与临床表现1234临床定义脑出血指非外伤性脑实质内血管破裂导致的出血，占全部脑卒中的10-15%。典型表现为突发剧烈头痛、喷射性呕吐及进行性意识障碍。常出现偏瘫、失语、瞳孔不等大等局灶性症状，基底节区出血多见"三偏征"（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）。神经系统体征意识评估格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分≤8分提示病情危重，需警惕脑疝形成可能。特殊类型表现脑干出血可突发呼吸骤停，小脑出血以眩晕、共济失调为特征，需通过头颅CT明确诊断。常见病因与危险因素脑血管畸形（如动脉瘤、AVM）、淀粉样血管病及抗凝治疗相关出血具有年龄特异性分布特征。高血压性小动脉硬化占70-80%，长期血压控制不良导致血管壁脂质透明变性。包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟及酗酒，控制这些因素可降低发病率40-50%。年龄（55岁以上风险倍增）、男性性别、遗传倾向（如COL4A1基因突变）需纳入风险评估体系。原发性病因继发性因素可干预危险因素不可干预因素发病机制与病理变化急性期病理血肿演变过程继发损伤机制病理分型血肿机械压迫导致脑组织移位，局部脑血流下降引发缺血半暗带，30分钟内即出现细胞毒性水肿。血细胞溶解释放血红蛋白、铁离子等毒性物质，激活小胶质细胞引发神经炎症级联反应。24-72小时为水肿高峰期，2周后开始吸收，遗留含铁血黄素沉积及胶质瘢痕形成。壳核出血最常见（60%），丘脑、脑叶、小脑及脑干出血各具特征性临床病程与预后差异。02院前急救基本原则PART快速识别脑出血症状典型症状识别突发剧烈头痛、喷射状呕吐、意识障碍是脑出血的典型三联征。患者可能出现单侧肢体无力、言语不清或面部不对称等局灶性神经功能缺损表现。生命体征监测快速评估患者呼吸、脉搏和血压情况。高血压患者收缩压超过180mmHg时，出血风险显著增加，需警惕病情恶化。瞳孔变化观察密切注意患者双侧瞳孔是否等大等圆，瞳孔散大或对光反射迟钝提示颅内压增高或脑疝形成，需立即采取急救措施。将患者置于侧卧位，头部抬高15-30度以降低颅内压。使用软垫固定头颈部，避免任何形式的晃动或扭转，防止继发性出血。体位管理要点移除周围危险物品，保持环境安静避光。限制探视人员，避免声光刺激导致患者躁动或血压波动。环境控制措施用平缓语调与患者交流，避免询问需复杂回答的问题。对躁动患者可轻声安抚，但禁止使用镇静药物以免掩盖病情。情绪安抚技巧保持患者安静与体位立即呼叫急救系统信息传递要点拨打急救电话时应清晰说明"疑似脑出血"，提供患者年龄、主要症状和精确位置。强调需要神经科急救团队支援。提前清理转运通道，准备好患者病历和常用药物。指定专人引导急救车辆，确保救护人员能快速定位。保持通讯畅通，按急救人员指导进行预处理。记录发病时间和症状演变过程，为后续治疗提供时间窗依据。资源协调准备持续沟通机制03呼吸道管理PART清除口腔异物方法假牙紧急取出操作双手食指分别勾住上颌假牙两侧翼缘向下轻拉，下颌假牙则用拇指和食指捏住前牙区向上提，动作需平稳避免断裂。负压吸引装置应用有条件时采用便携式吸痰器，选择适当型号的吸痰管，从口腔一侧插入至咽部，边退边吸，单次吸引时间不超过15秒。手指裹纱布清理法使用干净纱布包裹食指和中指，轻柔伸入患者口腔，沿颊侧至咽部扫除呕吐物或分泌物，注意避免刺激咽后壁引发呕吐反射。将患者整体翻转至侧卧位，头部垫软枕保持颈椎中立位，上方腿屈曲防止躯体滚动，下方手臂前伸维持平衡。床头抬高30°-45°，颈部自然屈曲15°，使用三角枕固定头部，该体位可使胃内容物反流减少52%。正确的体位摆放可降低误吸风险达70%以上。侧卧位稳定技术对疑似颈椎损伤者，采用双人配合技术，一人固定头颈部，另一人用双手食指置于下颌角处向上提起，保持气道直线开放。头后仰-下颌上提法半卧位角度控制防止误吸的体位摆放人工呼吸辅助技巧简易呼吸器使用面罩密封要点：采用EC手法固定面罩，拇指和食指呈C形压紧面罩边缘，中指至小指呈E形托起下颌骨，确保无漏气。通气频率控制：成人每分钟10-12次，每次送气量500-600ml，观察胸廓起伏幅度约2-3cm，避免过度通气导致胃胀气。氧流量调节标准：连接氧气时流量调至10-15L/min，使储氧袋充盈度达2/3以上，保证吸入氧浓度≥85%。口对口人工呼吸气道开放标准：施救者一手压额抬颏使耳垂与地面垂直，另一手捏闭鼻孔，吹气前确保气道呈直线。吹气参数控制：每次吹气持续1秒，观察胸廓抬起即止，成人潮气量约700-1000ml，避免快速强力吹气。防护措施实施：使用单向阀呼吸面膜或三层纱布覆盖患者口部，吹气时侧头避免直接接触分泌物。04血压控制策略PART每5-10分钟测量一次血压，重点关注收缩压波动情况。脑出血急性期血压常显著升高，需持续监测并记录变化趋势，为后续治疗提供依据。血压监测要点血压控制策略降压药物使用原则血压控制目标值首选静脉用降压药如乌拉地尔或尼卡地平，避免舌下含服硝苯地平以防血压骤降。降压速度控制在每小时降低10-15%为宜，维持脑灌注压>70mmHg。根据最新指南，收缩压控制在140-160mmHg较为安全。合并慢性高血压者可适当放宽至160-180mmHg，避免过度降压导致脑缺血。血压监测要点监测设备选择优先使用经过校准的电子血压计，避免人工测量误差。对于躁动患者可采用动脉内血压监测，确保数据准确性。异常值处理当收缩压>200mmHg时，需立即通知医生调整降压方案；若<120mmHg应暂停降压药物，评估脑灌注情况。患者需保持平卧或床头抬高30度，测量部位与心脏水平一致。避免在抽搐或呕吐时测量，防止数据失真。测量体位规范降压药物使用原则药物选择标准优先选用半衰期短的静脉制剂，如拉贝洛尔或尼卡地平注射液。避免使用可能升高颅内压的药物如硝酸甘油。给药方式优化采用微量泵持续静脉输注，避免推注造成的血压波动。老年患者应从半量开始，逐步调整至目标血压范围。联合用药策略顽固性高血压可联用不同机制的药物，如α+β受体阻滞剂配合钙拮抗剂，但需密切监测心率变化。血压控制目标值长期控制标准恢复期患者血压应严格控制在<140/90mmHg，合并糖尿病者建议<130/80mmHg，需定期随访调整用药方案。动态调整原则术后患者应逐步下调血压目标，每日降低10-20mmHg。合并肾功能不全者需平衡脑保护与肾脏灌注需求。分层管理方案根据出血量制定个体化目标，少量出血维持140-150mmHg，大量出血或脑疝风险者放宽至160-180mmHg。05颅内压管理PART头部抬高角度选择最佳角度选择床头抬高15-30度可有效促进颅内静脉回流，降低颅内压。角度过小效果不佳，过大则可能影响脑灌注压，需根据患者血压动态调整。体位调整技巧使用可调节病床逐步抬高床头，避免快速改变体位引起血压波动。同时保持头颈躯干轴线一致，防止颈部静脉受压。特殊注意事项对于低血压患者需谨慎抬高床头，密切监测血压变化。合并颈椎损伤者需在颈托固定后再调整体位，防止二次损伤。脱水药物应用方案20%甘露醇注射液按0.25-1g/kg剂量快速静脉滴注，30分钟内滴完。用药后密切监测尿量、电解质及肾功能，防止渗透性肾病。甘露醇使用规范甘露醇与呋塞米交替使用可增强脱水效果，减少单药耐药性。通常按1:1比例间隔4-6小时给药，需严格记录出入量。联合用药策略定期检测血浆渗透压维持在310-320mOsm/L为宜。出现少尿或血肌酐升高时需及时调整方案，考虑改用高渗盐水或白蛋白。用药监测要点脑疝早期识别瞳孔变化特征早期表现为患侧瞳孔轻度散大、对光反射迟钝，进展期出现双侧瞳孔不等大、固定散大。需每15分钟检查记录瞳孔变化。识别进行性血压升高伴心率减慢（库欣反应）、呼吸节律改变（如潮式呼吸）等脑干受压征象，提示脑疝风险。突发对侧肢体偏瘫或去大脑强直发作，伴随意识水平快速下降，需紧急处理。立即通知医生准备手术干预。生命体征三联征运动功能障碍06生命体征监测PART01格拉斯哥昏迷评分（GCS）应用采用国际通用的GCS量表快速评估患者睁眼反应（1-4分）、语言反应（1-5分）和运动反应（1-6分），总分≤8分提示重度意识障碍，需紧急气管插管。意识障碍分级记录明确区分嗜睡（可唤醒）、昏睡（强刺激唤醒）、浅昏迷（疼痛反应存在）和深昏迷（所有反射消失）等级，每小时记录变化趋势。特殊症状识别重点观察是否伴随谵妄、躁动或癫痫发作，躁动患者需约束保护并排除尿潴留等诱因。意识状态评估0203测量方法与标准一侧瞳孔散大固定提示同侧颞叶钩回疝，双侧针尖样瞳孔见于脑桥出血，需立即报告医生。异常瞳孔解读动态监测频率初始每15分钟监测1次，病情稳定后改为每小时1次，使用瞳孔监测仪可提高准确性。瞳孔改变是颅内压增高和脑疝形成的早期敏感指标。使用笔式瞳孔尺测量直径（正常2-4mm），记录双侧是否等大、等圆，直接/间接对光反射灵敏度。瞳孔变化观察呼吸循环监测呼吸功能评估呼吸模式分析：区分潮式呼吸（脑干受损）、长吸式呼吸（延髓病变）和共济失调呼吸（终末期表现），记录呼吸频率（正常12-20次/分）。血氧饱和度管理：维持SpO₂≥95%，鼻导管吸氧流量2-4L/min，必要时采用储氧面罩或无创通气。循环系统监护血压控制标准：维持收缩压140-180mmHg，避免波动＞20mmHg/h，使用有创动脉压监测更精准。心率与心律监测：关注是否出现库欣反应（血压升高伴心率减慢），频发室性早搏需警惕脑心综合征。07安全转运要点PART转运前准备事项病情评估转运前需全面评估患者生命体征、意识状态及瞳孔反应，确认血压、血氧等指标稳定在安全范围，确保转运途中风险可控。确保转运设备齐全，包括便携式呼吸机、心电监护仪、急救药品（如甘露醇、降压药）及氧气装置，所有设备需提前测试功能正常。使用颈托和头部固定器稳定患者头颈部，避免颠簸导致二次损伤，躯干用安全带固定于担架，保持脊柱轴线对齐。设备检查固定措施生命体征监测持续监测心率、血压、血氧饱和度及呼吸频率，每5分钟记录一次数据，发现异常（如血压骤升或SpO2<90%）立即处理。应急处理预案环境控制途中监护要求途中若出现呕吐，迅速清理气道并调整体位至侧卧；如发生抽搐，静脉推注地西泮5mg，同时保护患者免受碰撞伤。保持转运车内温度适宜（22-24℃），避免强光或噪音刺激，减少环境因素对患者的影响。接收医院沟通信息传递提前联系接收医院急诊科，详细告知患者发病时间、出血量预估、已采取的急救措施及当前生命体征，确保对方做好CT检查或手术准备。绿色通道协调明确需优先安排的诊疗项目（如头颅CT、神经外科会诊），提供患者医保信息及家属联系方式以加速入院流程。交接文档准备完整的院前急救记录单，包括用药清单、生命体征趋势图及特殊事件记录，便于院内团队快速掌握病情演变。08特殊人群处理PART老年患者注意事项基础疾病管理老年患者常合并高血压、糖尿病等慢性病，急救时需特别注意血压波动。避免快速降压导致脑灌注不足，维持收缩压在150-180mmHg区间为宜。防误吸措施老年患者吞咽反射减弱，需及时取出假牙并侧卧。清理口腔分泌物时动作轻柔，使用纱布包裹手指，避免刺激引发呕吐反射。转运风险评估老年患者骨质疏松易骨折，搬运时需多人协作固定头颈躯干。优先选择配备减震设备的救护车，减少途中颠簸对颅内压的影响。孕妇急救特殊性体位优化处理孕妇需采取左侧卧位，减轻子宫对下腔静脉压迫。头部仍保持抬高15-30度，平衡颅内压控制与胎盘血流灌注需求。01用药安全考量避免使用可能影响胎儿发育的药物，如甘露醇需谨慎。优先选择对母婴均安全的降压药，如拉贝洛尔注射液。02多学科协作提前联系接收医院准备产科与神经外科联合救治。监测胎心变化，备好紧急剖宫产预案，确保母婴双重安全。03儿童急救特点儿童脑出血多与血管畸形或外伤相关，需检查头部外伤体征。询问有无凝血功能障碍病史，影响后续治疗策略制定。病因鉴别重点采用儿童专用监护设备，关注心率呼吸等参数。儿童代偿能力强但失代偿快，需更频繁评估神经系统症状变化。生命体征监测急救过程中需家长陪伴减少恐惧，使用儿童友好型医疗设备。避免在患儿面前讨论危重病情，防止心理创伤。心理干预需求01020309急救禁忌事项PART禁止摇晃患者禁忌原因风险警示脑出血患者颅内压增高，摇晃头部可能导致血肿扩大或诱发脑疝。不当的头部移动会加重脑血管损伤，增加再出血风险。专业建议固定患者头颈部于中立位，转运时使用颈托或软垫保护。多人搬运需保持头颈躯干轴线一致，避免扭转或屈伸动作。剧烈摇晃可能引发脑干受压，导致呼吸心跳骤停。即使患者意识模糊，也应避免通过拍打、呼喊等方式试图唤醒。避免喂食喂水脑出血常伴随吞咽功能障碍，喂食易引发误吸性肺炎。食物或液体可能刺激呕吐反射，加重颅内压升高。禁忌机制急救期间严格禁食禁水，包括口服药物。昏迷患者需留置胃管，由专业医护人员评估后实施肠内营养。操作规范即使患者主诉口渴，仅可用湿纱布润唇。需向家属明确解释禁食重要性，防止私自喂食导致不良后果。特殊注意慎用镇静药物监测要点用药后持续监测呼吸频率、血氧饱和度及瞳孔反应。记录用药时间、剂量及反应，为后续治疗提供依据。用药原则仅在患者严重躁动危及生命时，由医生选择短效苯二氮卓类药物（如咪达唑仑）。需同步备好呼吸支持设备。药理风险镇静剂可能掩盖意识状态变化，干扰病情评估。部分药物会抑制呼吸中枢，加重脑缺氧。10后续护理要点PART卧床休息要求体位管理脑出血