卫生院居民医保考核制度

PAGE卫生院居民医保考核制度一、总则（一）目的为加强卫生院居民医保管理，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保居民的合法权益，根据国家有关法律法规和医保政策，结合本院实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体医护人员及相关管理人员在居民医保服务过程中的考核管理。（三）考核原则1.客观公正原则：以事实为依据，全面、准确、客观地评价被考核对象的医保服务工作表现。2.科学合理原则：考核指标设定科学合理，考核方法简便易行，确保考核结果真实可靠。3.激励约束原则：通过考核，激励先进，鞭策后进，促进医保服务质量不断提高。4.持续改进原则：根据考核结果，及时发现问题，分析原因，制定改进措施，不断完善医保管理工作。二、考核内容与标准（一）医保政策执行情况（20分）1.认真贯彻执行国家及地方居民医保政策法规，无违规行为（10分）。如有违反医保政策法规的行为，每次扣5分，情节严重的扣10分。2.积极组织医护人员参加医保政策培训，培训覆盖率达到100%（5分）。每少一人参加培训扣1分。3.及时向参保居民宣传医保政策，宣传资料齐全、准确（5分）。宣传工作不到位，居民对医保政策知晓率低的，酌情扣分。（二）医疗服务行为规范（30分）1.严格执行诊疗规范和临床路径，合理检查、合理治疗、合理用药（10分）。发现不合理诊疗行为，每次扣2分。2.严格掌握出入院标准，杜绝挂床住院、分解住院等违规行为（10分）。发现一例违规行为扣5分。3.病历书写规范、准确、完整，医嘱与收费项目相符（5分）。病历书写不规范或医嘱与收费不符的，每次扣1分。4.尊重患者知情权，如实告知患者医疗费用情况（5分）。未如实告知的，每次扣2分。（三）医保基金管理（30分）1.严格执行医保基金财务管理制度，账目清晰（10分）。账目混乱的扣5分。2.医保报销费用审核准确，无多报、漏报、错报现象（10分）。发现一次审核错误扣2分。3.积极配合医保部门的基金监管检查，提供真实、准确的资料（5分）。不配合检查或提供虚假资料的，扣5分。4.控制医保次均费用增长幅度，不超过规定标准（5分）。超出标准的，酌情扣分。（四）医保服务质量（15分）1.优化医保服务流程，提高服务效率，参保居民满意度达到90%以上（10分）。满意度每降低5个百分点扣2分。2.及时处理参保居民的医保投诉和举报，投诉处理率达到100%（5分）。未及时处理投诉的，每次扣2分。（五）信息系统管理（5分）1.医保信息系统运行正常，数据准确、及时上传（3分）。信息系统出现故障未及时处理或数据上传不准确、不及时的，每次扣1分。2.妥善保管医保信息系统账号和密码，无信息泄露事件发生（2分）。发生信息泄露事件的，扣2分。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：由卫生院医保管理部门定期或不定期对各科室的医保服务工作进行检查，记录检查情况。2.数据统计分析：通过医保信息系统和财务报表等，对医保报销数据、医疗费用等进行统计分析，发现问题及时核实。3.投诉举报处理：对参保居民的医保投诉和举报进行调查处理，将处理结果作为考核依据。4.问卷调查：定期开展参保居民对医保服务满意度的问卷调查，了解居民意见和建议。（二）考核周期考核实行月度考核与年度考核相结合。月度考核于次月上旬进行，年度考核在次年1月中旬进行，年度考核结果为全年各月度考核结果的综合。四、考核结果运用（一）与绩效工资挂钩1.月度考核结果与当月绩效工资挂钩。考核得分90分及以上的，全额发放当月绩效工资；8089分的，发放当月绩效工资的90%；7079分的，发放当月绩效工资的80%；6069分的，发放当月绩效工资的60%；60分以下的，扣除当月全部绩效工资。2.年度考核结果作为年终绩效奖金发放和评先评优的重要依据。年度考核得分90分及以上的，给予一次性年终绩效奖金，并优先推荐参加各类评先评优；8089分的，发放一定比例的年终绩效奖金；7079分的，适当扣减年终绩效奖金；6069分的，可以扣发部分年终绩效奖金；60分以下的，取消当年评先评优资格，扣发全部年终绩效奖金。（二）与岗位调整挂钩连续两个季度月度考核平均分低于60分的，给予警告处分，并调整工作岗位；连续三个季度月度考核平均分低于60分的，予以辞退。（三）与培训教育挂钩对考核中发现的问题，及时组织相关人员进行针对性培训教育，提高其医保服务水平和业务能力。五、考核申诉（一）申诉范围被考核对象对考核结果有异议的，可以在考核结果公示期内提出申诉。（二）申诉程序1.被考核对象在考核结果公示期内，向卫生院医保管理部门提交书面申诉材料，说明申诉理由和依据。2.医保管理部门接到申诉材料后，应在5个工作日内进行调查核实，并将核实情况反馈给申诉人。3.如果申诉人对医保管理部门的反馈结果仍不满意，可以在接到反馈结果后的3