科室院感绩效考核制度

PAGE科室院感绩效考核制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本科室院感绩效考核制度。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、行政后勤科室等所有与医疗活动相关的科室及人员。（三）基本原则1.科学性原则：绩效考核指标应科学合理，符合医院感染管理工作的特点和规律，能够客观、准确地反映科室及人员在医院感染防控工作中的实际表现。2.公平公正原则：考核过程应遵循公平公正的原则，确保考核标准统一、考核程序规范、考核结果真实可靠，避免主观随意性。3.激励导向原则：通过绩效考核，激励科室及人员积极主动地参与医院感染防控工作，不断提高医院感染管理水平，对表现优秀的科室和个人给予适当奖励，对存在问题的科室和个人进行督促整改。4.持续改进原则：绩效考核结果应作为科室及人员改进工作的依据，针对考核中发现的问题，及时制定改进措施，不断完善医院感染管理工作，促进医院感染防控质量的持续提升。二、考核组织与职责（一）院感绩效考核领导小组成立以医院主管领导为组长，医院感染管理部门负责人为副组长，各相关职能科室负责人为成员的院感绩效考核领导小组。其主要职责为：1.负责制定和修订科室院感绩效考核制度及考核标准。2.组织实施全院科室院感绩效考核工作，审定考核结果。3.研究解决绩效考核工作中出现的重大问题，对考核结果进行决策和反馈。4.监督考核过程的公正性和规范性，确保考核工作顺利进行。（二）医院感染管理部门1.负责制定科室院感绩效考核的具体实施方案，明确考核内容、方法、程序及时间安排等。2.组织开展日常考核工作，收集、整理、分析考核数据，定期向院感绩效考核领导小组汇报考核情况。3.对考核结果进行汇总、统计和分析，提出奖惩建议，提交院感绩效考核领导小组审定。4.负责对科室及人员进行医院感染防控知识和技能的培训与指导，协助科室解决考核中发现的问题，促进医院感染管理工作的持续改进。（三）科室院感管理小组各科室成立以科室主任为组长，护士长为副组长，科室兼职院感监控员为成员的科室院感管理小组。其主要职责为：1.负责组织本科室人员学习医院感染管理相关法律法规、规章制度和标准规范，落实医院感染防控措施。2.按照院感绩效考核制度及标准，对本科室人员进行日常考核，及时发现和纠正存在的问题，并做好记录。3.定期召开本科室院感管理会议，分析本科室医院感染防控工作情况，提出改进措施和建议。4.配合医院感染管理部门做好本科室的医院感染监测、调查、分析及报告工作，积极参与医院感染暴发事件的应急处置。三、考核内容与标准（一）医院感染管理组织建设（10分）1.科室院感管理小组职责明确，分工合理，定期召开会议（4分）职责明确，分工合理，得2分；职责不清或分工不合理，酌情扣分。每月至少召开1次会议，有会议记录，得2分；未达到要求，酌情扣分。2.科室兼职院感监控员履职尽责，按时上报院感相关资料（4分）监控员熟悉岗位职责，工作认真负责，得2分；监控员履职不到位，酌情扣分。按时、准确上报院感相关资料，得2分；上报不及时或不准确，酌情扣分。3.科室人员对医院感染管理工作重视，积极参与培训和考核（2分）科室人员对医院感染管理工作重视程度高，积极参与培训和考核，得2分；重视程度不够或参与度不高，酌情扣分。（二）医院感染防控知识培训（10分）1.科室制定年度培训计划，培训内容符合要求（4分）制定年度培训计划，内容涵盖医院感染相关法律法规、规章制度、防控技术等，得2分；未制定计划或内容不符合要求，酌情扣分。培训计划有明确的培训时间、地点、人员、内容及考核方式，得2分；计划不完善，酌情扣分。2.科室按计划组织培训，培训记录完整（4分）按照培训计划组织培训，培训次数达到要求，得2分；未按计划培训或培训次数不足，酌情扣分。培训记录详细，包括培训时间、地点、内容、参加人员、授课教师等，得2分；记录不完整，酌情扣分。3.科室人员培训考核合格率达到规定要求（2分）科室人员培训考核合格率≥[X]%，得2分；合格率未达到要求，酌情扣分。（三）医院感染监测与报告（25分）1.医院感染病例监测及时、准确，漏报率符合要求（10分）严格按照医院感染监测制度开展病例监测，及时发现医院感染病例，得5分；发现不及时或漏报病例，酌情扣分。医院感染病例漏报率≤[X]%，得5分；漏报率超过规定要求，酌情扣分。2.环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等符合规范（8分）按照规定的频次和方法进行环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等，监测结果合格，得4分；未按要求监测或监测结果不合格，酌情扣分。监测报告及时、准确，记录完整，得4分；报告不及时、不准确或记录不完整，酌情扣分。3.抗菌药物临床应用监测数据准确，上报及时（4分）准确收集、整理抗菌药物临床应用监测数据，得2分；数据不准确，酌情扣分。按时上报抗菌药物临床应用监测数据，得2分；上报不及时，酌情扣分。4.医院感染暴发事件报告及时，处置措施得当（3分）发现医院感染暴发事件及时报告，得1分；报告不及时，不得分。采取有效的处置措施，控制感染进一步扩散，得2分；处置措施不当，酌情扣分。（四）消毒隔离措施落实（25分）1.医疗器械、器具及物品的清洗、消毒、灭菌符合规范（10分）严格执行医疗器械、器具及物品的清洗、消毒、灭菌操作规程，得5分；操作不规范，酌情扣分。清洗、消毒、灭菌效果监测合格，得5分；监测不合格，酌情扣分。2.病房、治疗室、手术室等环境清洁卫生，消毒措施到位（8分）病房、治疗室、手术室等环境整洁，无杂物堆积，得4分；环境不整洁，酌情扣分。按照规定的时间和方法进行空气、物表、地面等消毒，消毒记录完整，得4分；消毒措施不到位或记录不完整，酌情扣分。3.无菌物品管理规范，标识清晰，存放符合要求（4分）无菌物品专柜存放，标识清晰，分类放置有序，得2分；存放不规范，酌情扣分。无菌物品有效期内使用，无过期、变质现象，得2分；发现过期、变质物品，不得分。4.医务人员手卫生依从性高，洗手与手消毒方法正确（3分）医务人员手卫生依从性≥[X]%，得1分；依从性未达到要求，酌情扣分。洗手与手消毒方法正确，得2分；方法不正确，酌情扣分。（五）医疗废物管理（15分）1.医疗废物分类收集、运送、暂存符合规定（8分）医疗废物分类收集，放置在符合要求的容器内，得4分；分类不规范或容器不符合要求，酌情扣分。医疗废物及时运送至暂存点，暂存点设施设备完好，得4分；运送不及时或暂存点不符合要求，酌情扣分。2.医疗废物登记完整，资料保存齐全（5分）医疗废物登记内容准确、完整，包括来源、种类、重量、交接时间等，得3分；登记不完整，酌情扣分。医疗废物登记资料保存期限≥[规定期限]，得2分；保存期限不足，酌情扣分。3.医疗废物处置符合环保要求，无违规事件发生（2分）医疗废物交由有资质的单位集中处置，处置过程符合环保要求，得2分；发生违规事件，不得分。（六）职业暴露防护（5分）1.医务人员掌握职业暴露防护知识，防护用品使用正确（3分）医务人员熟悉职业暴露防护知识，得1分；不熟悉，不得分。正确使用防护用品，得2分；使用不正确，酌情扣分。2.发生职业暴露后及时报告、处理，记录完整（2分）发生职业暴露后及时报告，得1分；报告不及时，不得分。按照规定进行处理，记录完整，得1分；处理不规范或记录不完整，酌情扣分。四、考核方法与程序（一）考核方法1.日常检查：医院感染管理部门定期或不定期对各科室进行日常检查，检查内容包括医院感染防控措施落实情况、培训开展情况、监测报告情况、消毒隔离措施执行情况、医疗废物管理情况等。检查过程中，可采用现场查看、查阅资料、询问工作人员等方式进行。2.定期考核：每月对各科室进行一次定期考核，考核内容按照本制度规定的考核标准执行。考核采用科室自评、医院感染管理部门考核相结合的方式进行。科室自评由科室院感管理小组负责，对照考核标准进行自查自评，并填写科室院感绩效考核自评表。医院感染管理部门在科室自评的基础上，对各科室进行现场考核，核实自评结果，并填写科室院感绩效考核评分表。3.不定期抽查：医院感染管理部门根据工作需要，不定期对各科室进行抽查，抽查内容可根据实际情况确定。抽查结果作为科室院感绩效考核的重要依据。（二）考核程序1.制定考核计划：医院感染管理部门每月初制定当月科室院感绩效考核计划，明确考核时间、考核科室、考核内容、考核人员等。2.科室自评：各科室按照考核标准进行自查自评，填写科室院感绩效考核自评表，于每月[规定日期]前将自评表报送至医院感染管理部门。3.现场考核：医院感染管理部门考核人员按照考核计划对各科室进行现场考核，通过查阅资料、现场查看、询问工作人员等方式，核实科室自评情况，并填写科室院感绩效考核评分表。4.结果汇总与反馈：医院感染管理部门对考核结果进行汇总、统计和分析，计算各科室的考核得分，并将考核结果反馈给各科室。对考核结果不满意的科室，可在规定时间内提出申诉，医院感染管理部门将进行复查核实。5.结果公示与存档：考核结果在医院内部进行公示，公示期为[规定天数]。公示无异议后，将考核结果存档，作为科室及人员绩效奖惩、评先评优等的重要依据。五、考核结果应用（一）绩效奖金分配1.将科室院感绩效考核结果与科室绩效奖金挂钩，根据考核得分确定科室绩效奖金系数。考核得分≥[X]分的科室，绩效奖金系数为[系数值1]；[X规定分值区间]分的科室，绩效奖金系数为[系数值2]；＜[规定分值]分的科室，绩效奖金系数为[系数值3]。2.科室绩效奖金按照医院现行的绩效奖金分配方案进行分配，绩效奖金系数乘以科室应得绩效奖金总额，即为科室当月实际获得的绩效奖金数额。（二）评先评优1.在医院年度评先评优活动中，将科室院感绩效考核结果作为重要参考依据。考核得分排名靠前的科室，在同等条件下优先推荐为先进科室、优秀科室等。2.对在医院感染防控工作中表现突出的个人，在年度优秀个人评选中给予优先考虑，并给予相应的奖励。（三）问题整改1.对考核中发现的问