病历书写规范培训考试试卷含答案

病历书写规范培训考试试卷含答案单选题1.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。2.首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟C.秒钟D.以上都不对答案：B。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，时间要精确到分钟。3.下列哪项不属于病历书写的基本要求（）A.客观B.真实C.详细D.准确答案：C。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般患者每周至少记录（）次病程记录A.1B.2C.3D.4答案：C。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。5.上级医师查房记录应当于患者入院（）小时内完成A.24B.48C.72D.96答案：C。上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主任医师或副主任医师查房记录应当于患者入院72小时内完成。6.抢救记录应在抢救结束后（）小时内据实补记A.1B.2C.4D.6答案：D。抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。7.手术记录应当在术后（）小时内完成A.6B.12C.24D.48答案：C。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。8.出院记录应在患者出院后（）小时内完成A.6B.12C.24D.48答案：C。24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。9.下列哪种病历需要长期保存（）A.门诊病历B.住院病历C.急诊病历D.以上都是答案：B。门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。10.病历书写中，药物名称、剂量、单位等书写错误，属于（）A.甲级病历缺陷B.乙级病历缺陷C.丙级病历缺陷D.不属于缺陷答案：B。乙级病历缺陷包括：重要内容遗漏、书写不规范、药物名称、剂量、单位等书写错误等。11.以下不属于现病史内容的是（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.既往所患疾病D.病情的发展与演变答案：C。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及病程中的一般情况等。既往所患疾病属于既往史内容。12.病程记录中，对新入院患者，病程记录至少（）天记录一次A.1B.2C.3D.4答案：A。对新入院患者，病程记录至少每天记录1次，连续3天，以后视病情变化及诊疗情况可适当延长间隔时间。13.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）A.会诊记录应另页书写B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况C.会诊意见应明确具体D.急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后1小时内到达答案：D。急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。14.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）周内完成A.1B.2C.3D.4答案：A。死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。15.下列哪项不属于护理文书（）A.体温单B.医嘱单C.手术护理记录单D.病例分析报告答案：D。护理文书是指护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等。病例分析报告不属于护理文书。16.病历中诊断的顺序应遵循（）A.主要诊断在前，次要诊断在后B.次要诊断在前，主要诊断在后C.按照诊断的时间顺序排列D.随意排列答案：A。病历中诊断的顺序应遵循主要诊断在前，次要诊断在后的原则。主要诊断是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因。17.下列关于病历复制的说法，正确的是（）A.患者本人不能申请复制病历B.复制病历只能是纸质版C.复制病历需要经医疗机构医务部门批准D.复制病历不需要缴纳任何费用答案：C。患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人可以申请复制病历。复制病历可以是纸质版或电子版。医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制病历需要缴纳一定的工本费。18.病历书写过程中出现错字时，应当（）A.用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹B.在错字上划双横线，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.直接将错字擦掉，重新书写D.以上都不对答案：B。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。19.下列关于病历保管的说法，错误的是（）A.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作B.病历可随意放置，不需要专门的存储设备C.存储病历的库房应当具备防火、防盗、防潮、防鼠、防虫、防高温、防强光等条件D.医疗机构应当按照病历号顺序堆放病历，以便查找答案：B。医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。病历应当存放在专门的存储设备中，存储病历的库房应当具备防火、防盗、防潮、防鼠、防虫、防高温、防强光等条件。医疗机构应当按照病历号顺序堆放病历，以便查找。20.以下哪种情况不属于病历篡改（）A.未经授权修改病历内容B.为了美观对病历格式进行调整C.故意删除病历中的重要信息D.虚构病历中的检查结果答案：B。病历篡改是指故意对病历内容进行修改、删除、添加、虚构等行为，以达到某种不正当目的。为了美观对病历格式进行调整不属于病历篡改。多选题1.病历书写的基本要求包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范答案：ABCDE。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.入院记录的内容包括（）A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史、家族史等答案：ABCDE。入院记录的内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。3.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见E.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCDE。病程记录的内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。4.下列哪些属于手术同意书的内容（）A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名答案：ABCDE。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师或术者签名等。5.下列关于病历保管的说法，正确的有（）A.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.医疗机构应当建立病历查阅、复制制度D.病历可以外借，但需要办理相关手续E.医疗机构应当妥善保管病历资料，防止病历丢失、损坏答案：ABCE。门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。医疗机构应当建立病历查阅、复制制度，妥善保管病历资料，防止病历丢失、损坏。病历一般不外借，如有特殊需要，需经医疗机构医务部门批准，并办理相关手续。6.以下属于病历中常见缺陷的有（）A.字迹潦草，难以辨认B.重要内容遗漏C.诊断不明确D.治疗措施不恰当E.签名不规范答案：ABCDE。病历中常见的缺陷包括字迹潦草难以辨认、重要内容遗漏、诊断不明确、治疗措施不恰当、签名不规范、书写不及时、修改不规范等。7.现病史的内容包括（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病因与诱因D.病情的发展与演变E.伴随症状答案：ABCDE。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及病程中的一般情况等，其中发病情况包括起病情况与患病的时间、病因与诱因等。8.下列关于会诊的说法，正确的有（）A.会诊分为普通会诊和急会诊B.普通会诊应在会诊申请发出后24小时内完成C.急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场D.会诊记录应包括会诊意见及会诊医师签名E.会诊医师应当具有主治医师以上专业技术职务任职资格答案：ABCD。会诊分为普通会诊和急会诊。普通会诊应在会诊申请发出后24小时内完成；急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。会诊记录应包括会诊意见及会诊医师签名。会诊医师应当具有主治医师以上专业技术职务任职资格，但在特殊情况下，可根据病情需要邀请住院医师会诊。9.死亡病例讨论记录的内容包括（）A.讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务B.死亡患者姓名、性别、年龄、住院号等一般信息C.入院诊断、死亡诊断D.诊疗经过E.死亡原因、死亡诊断的依据及经验教训答案：ABCDE。死亡病例讨论记录的内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、死亡患者姓名、性别、年龄、住院号等一般信息、入院诊断、死亡诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断的依据及经验教训等。10.护理文书包括（）A.体温单B.医嘱单C.护理记录单D.手术护理记录单E.病重（病危）患者护理记录答案：ABCDE。护理文书是指护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、病重（病危）患者护理记录等。11.病历中诊断的内容包括（）A.病因诊断B.病理解剖诊断C.病理生理诊断D.疾病的分型与分期E.并发症诊断答案：ABCDE。病历中诊断的内容包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症诊断、伴发疾病诊断等。12.下列关于病历复制的说法，正确的有（）A.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明B.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、授权委托书C.复制病历可以包括患者的主观病历资料D.医疗机构可以按照规定收取病历复制工本费E.医疗机构应当在收到申请后7个工作日内予以答复答案：ABD。申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、授权委托书。复制病历一般不包括主观病历资料（如病程记录、上级医师查房记录等）。医疗机构可以按照规定收取病历复制工本费。医疗机构应当在收到申请后1个工作日内予以答复，申请人需要复制病历的，医疗机构应当在收到申请后3个工作日内提供复制的病历资料。13.病历书写过程中，正确的修改方式有（）A.用双线划在错字上B.用涂改液涂改C.保留原记录清楚、可辨D.注明修改时间E.修改人签名答案：ACDE。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。14.下列哪些属于病历的重要组成部分（）A.入院记录B.病程记录C.手术记录D.出院记录E.辅助检查报告答案：ABCDE。病历的重要组成部分包括入院记录、病程记录、手术记录、出院记录、死亡记录、会诊记录、辅助检查报告、护理文书等。15.以下关于病历质量控制的说法，正确的有（）A.医疗机构应当建立病历质量控制体系B.病历质量控制应贯穿于病历书写的全过程C.病历质量控制的主要内容包括病历书写的规范性、完整性、准确性等D.对病历质量存在问题的医师，应当进行培训和考核E.病历质量控制结果应当与医师的绩效考核挂钩答案：ABCDE。医疗机构应当建立病历质量控制体系，病历质量控制应贯穿于病历书写的全过程。病历质量控制的主要内容包括病历书写的规范性、完整性、准确性等。对病历质量存在问题的医师，应当进行培训和考核，病历质量控制结果应当与医师的绩效考核挂钩。填空题1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用（外文）。2.首次病程记录中，诊断依据包括（病史）、（症状）、（体征）和（辅助检查）等。3.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应当于患者入院（48）小时内完成，主任医师或副主任医师查房记录应当于患者入院（72）小时内完成。4.手术记录应当由（手术者）书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有（手术者）签名。5.出院记录内容主要包括（入院日期）、（出院日期）、（入院情况）、（入院诊断）、（诊疗经过）、（出院诊断）、（出院情况）、（出院医嘱）等。6.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（24）小时内完成，记录内容包括（入院日期）、（死亡时间）、（入院情况）、（入院诊断）、（诊疗经过）、（死亡原因）、（死亡诊断）等。7.护理文书书写应当客观、真实、准确、（及时）、（完整）。8.病历中，诊断应尽可能包括（病因诊断）、（病理解剖诊断）、（病理生理诊断）、（疾病的分型与分期）、（并发症诊断）、（伴发疾病诊断）等。9.医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（患者本人）或者其（代理人）；（死亡患者法定继承人）或者其（代理人）；（保险机构）。10.病历质量控制分为（环节质量控制）和（终末质量控制）。简答题1.简述病历书写的基本要求。答：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。具体如下：客观：如实记录患者的症状、体征、检查结果等，不主观臆断。真实：内容要基于实际情况，不得虚构或篡改。准确：用词准确，数据精确，诊断和描述要符合实际病情。及时：按照规定的时间要求完成各项病历书写，如入院记录应在患者入院后24小时内完成等。完整：涵盖患者诊疗过程的各个方面，不遗漏重要信息。规范：使用规范的医学术语、格式和书写要求，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2.简述入院记录的主要内容。答：入院记录的内容包括：一般项目：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等。主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。现病史：本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过及病程中的一般情况等。既往史：患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。个人史：社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况等；月经初潮年龄、月经周期、经期天数、经量、闭经日期或绝经年龄等。家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，是否有与患者类似的疾病，有无家族遗传倾向的疾病等。体格检查：生命体征、一般情况、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等检查结果。专科情况：外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科等专科的特殊情况。辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。初步诊断：经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。诊断依据及鉴别诊断：列出诊断的依据以及需要与哪些疾病进行鉴别诊断。诊疗计划：提出初步的治疗方案。3.简述首次病程记录的内容和要求。答：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，时间要精确到分钟。其内容包括：病例特点：提炼患者病史、症状、体征和辅助检查中与诊断、鉴别诊断和治疗有关的重要内容。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：诊断依据：分疾病提出诊断的病史、症状、体征和辅助检查依据。鉴别诊断：根据病例特点，针对初步诊断，逐一列出可能需要鉴别的疾病名称，并阐述鉴别诊断的依据。诊疗计划：提出具体的检查、治疗措施安排。4.简述日常病程记录的内容和书写要求。答：日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。内容包括：患者的病情变化情况，如症状的改善或加重、新症状的出现等。重要的辅助检查结果及临床意义，如实验室检查、影像学检查等结果对诊断和治疗的指导意义。上级医师查房意见、会诊意见，记录上级医师对病情的分析、诊断和治疗建议，以及会诊医师的会诊意见。医师分析讨论意见，包括对病情的评估、诊断的调整、治疗方案的更改及理由等。所采取的诊疗措施及效果，如用药后的反应、手术的情况等。医嘱更改及理由，说明医嘱调整的原因。向患者及其近亲属告知的重要事项等。书写要求：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对新入院患者，病程记录至少每天记录1次，连续3天。5.简述手术同意书的主要内容。答：手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意