感染肝病科-入科教育（工作要求1）

感染肝病科——入科教育（工作要求1）一、入科教育2.工作要求11、科室工作流程（1）规培医师查房制度：①.每一批轮转到感染科的规培医师，由感染科住院总在规培秘书指导下，分配到各个医疗小组，各小组规培医师有分工、有协作，住院总根据科室工作需要实时进行人员调配。②完成入科培训的规培医师，根据要求，分管一定数量病床。③每日上午在上级医师带领下，参加各自医疗小组晨查房，并完善查房后所管病人医嘱开立、病历书写、病程记录等具体临床工作。④每日下午下班前自行（或在上级医师带领下）完成自己及其他组员（因上下夜班休息）所管病床查房工作，并向主班医师交班。（2）规培医师值班制度：①规培医师在住院总安排下执行西昌路（或呈贡院区）主班、夜班值班工作。②住院总根据科室工作需要实时进行两院区规培人员调配。③主班规培医师下午下班前汇集各临床小组交班内容，撰写交班记录并向夜班医师交班。④夜班规培医师负责记录主班交班需重点关注及解决问题，并完成相应临床工作（病情变化患者病程记录、收治新病人等），次日晨撰写并完成夜班交班。（3）规培医师交接班制度：①每轮值班规培医师（无论主、夜班）按照值班制度要求，按时、规范撰写交接班记录并口头完成交接班。②针对病情危重及病情复杂病人，必要时请示上级医师行床旁交接班。（4）规培医师门急诊制度：①规培医师在值班医师培训并带领下完成门急诊工作。②西昌路院区，主班规培医师完成12:00至14:30，夜班完成18:00至次日08:00急诊工作，疑难病情及时请示上级医师协助完成。③呈贡院区，主班规培医师完成08:00至18:00，夜班完成18:00至次日08:00门急诊工作，疑难病情及时请示上级医师协助完成。2、医嘱开立及医疗文书书写规范（1）医嘱开立规范：①长期医嘱：是自医师开立医嘱起至医嘱停止时，持续遵循的医学指令。长期医嘱需在长期医嘱界面开立。a.长期医嘱内容：专科护理常规及护理级别；重点护理(如病重、绝对卧床等)；二床间一档或三四床间二档；饮食:低脂饮食，少渣饮食、低蛋白饮食、高蛋白饮食等；特别记录(如记出入量、测血压、指脉氧测定、心电监护等；特殊疾病护理、隔离方式；治疗医嘱(用药种类、用药方法、执行频率、备注)。b.常规医嘱一般在上午11：00之前开出，病人病情变化需更改医嘱可随时开立或停止医嘱。患者出院、转科前医嘱一律停止，特殊医嘱可以提前预停。C.开立抗菌素医嘱前需抽取血培养（需氧、厌氧），限制级别的抗菌素使用需要逐级审批。d.长期输液需要配液的选择静配中心；不需要配液的选择传染科药房。②临时医嘱：临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。a.临时医嘱的内容包括:各种辅助检查(抽血化验、超声、X线、CT、MRI、病理等)项目名称；特殊检查(治疗)、有创诊疗操作名称；拟施行手术名称、时间、麻醉术前准备等；药物皮试；临时应用的药物；会诊、抢救、出院、转科等医嘱。b.不拆零的口服药物需要勾选执行频次，药房选择传染科药房；需要拆零的口服药物选择中心药房。C.高危药品或需要督导服药的药品需开嘱托长嘱，写清用法、用量，由护士发药，不能整瓶发给患者。（2）医疗文书书写规范：包括住院病历、门急诊病历、处方、各类申请单、报告单、各类登记记录等。①住院病历：住院病历包括归档病历(即病人出院后整理完毕并且提交归档的住院病历)和在架病历(即病人正在住院诊疗期间的住院病历)。a.患者入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录。b.住院病历应如实反应患者的病情变化，书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，诊断如有修改，应填写修正诊断。上级医师查房应体现对患者病情分析级处理意见。c.危重病人入院4小时内有上级医师参与的组内讨论，第二日有三级医师查房；其余患者入院第二日有上级医师参与的组内讨论，第三日有三级医师查房。d.一级护理的患者每日有病程记录，有抢救时书写抢救记录；二级护理隔2日有一次病程记录，病情变化随时记录。每周至少1次三级医师查房记录，２次二级医师查房记录。e.报危急值时记录危急值，包含报告时间、报告人员、记录时间、危急值内容、危急值分析、危急值处理、上级医师意见。f.患者输血应有输血适应症的记录，输血记录（包括输血种类、数量、输血时间、输血完毕的时间、有无输血的不良反应）、输血后评价。g.进行内科操作应有操作记录，包含操作适应症、是否签署有创操作同意书、术前准备、操作时间、操作名称、操作过程、患者有无不良反应、术后生命征，术后注意事项。h.住院超过30天应在48小时内填写住院超30天病程记录，并在科室进行病例讨论。i.患者出院病程应有副主任医师以上的上级医师查房意见；患者出院应填写出院记录、医保出院证、诊断证明。患者自动出院应签署自动出院知情告知书，首页填写非医嘱离院。j.死亡病历24小时内书写死亡记录，一周之内完成死亡讨论并记录，包含科室意见。k.病人出院5个工作日提交病历首页，10个工作日提交病历。②门诊病历:门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录：a.初诊病历记录书写内容应当包括主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅佐检查结果，诊断及治疗和医师签名等。b.复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅佐检查结果、诊断、治疗处理观法和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当概括到分钟，门诊有抢救史写抢救记录。③检查单：选择具有适应症的检查，填写出患者的主诉、简要的病史、主要的阳性体征和具有诊断价值的实验室检查结果。勾选检查的部位和具体的检查。注意患者有无检查的禁忌症，生命征是否平稳，危重患者某些检查可要求床旁检查。④会诊单：会诊单需勾选受邀会诊科室，注明普通会诊还是紧急会诊，会诊单需填写患者的主要诊断，请求会诊的目的和会诊医师的注意事项。急会诊需要电话通知对方科室。⑤输血申请单：确认签署输血同意书，确定输血前查丙肝抗体、乙肝两对半、HIV筛查试验、梅毒抗体，写明输血的目的，患者有无适应症，输血的种类和申请的量，是否紧急输血，是否备血、普通输血还是人工肝血浆置换，申请单需反复确认患者的血型，既往是否有输血史，是否有输血的不良反应。如在输血过程中发生不良反应，及时反馈输血科。3、常见疾病诊疗规范慢性乙型肝炎【诊断】一、临床诊断（一）慢性HBV携带状态：患者多处于免疫耐受期，年龄较轻，HBVDNA定量水平（通常>2×107IU/ml）较高，血清HBsAg水平（通常>1×104IU/ml）较高、HBeAg阳性，但血清ALT和AST持续正常（1年内连续随访3次，每次至少间隔3个月），肝脏组织病理学检查无明显炎症坏死或纤维化。在未行组织病理学检查的情况下，应结合年龄、病毒水平、HBsAg水平、肝纤维化无创检查和影像学检查等综合判定。（二）HBeAg阳性CHB：患者血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBVDNA阳性，伴有ALT持续或反复异常或肝组织学检查有明显炎症坏死，或肝组织学/无创指标提示有明显纤维化（≥F2）。（三）非活动性HBsAg携带状态：患者血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBVDNA阴性（未检出），HBsAg<1000IU/ml，ALT和AST持续正常（1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月）；影像学检查无肝硬化征象，肝组织学检查显示组织活动指数（histologicalactivityindex，HAI）评分<4或根据其他半定量计分系统判定病变轻微。（四）HBeAg阴性CHB：患者血清HBsAg阳性、HBeAg持续阴性，多同时伴有抗-HBe阳性，HBVDNA阳性，伴有ALT持续或反复异常或肝组织学检查有明显炎症坏死，或肝组织学/无创指标提示有明显纤维化（≥F2）。（五）隐匿性HBV感染（occulthepatitisBvirusinfection，OBI）：患者血清HBsAg阴性，但血清和/或肝组织中HBVDNA阳性。在OBI患者中，80%可有血清抗-HBs、抗-HBe和/或抗-HBc阳性，称为血清阳性OBI；但有1%～20%的OBI患者所有HBV血清学标志物均为阴性，故称为血清阴性OBI。（六）乙型肝炎肝硬化：目前HBsAg阳性，或HBsAg阴性、抗-HBc阳性且有明确的慢性HBV感染史（既往HBsAg阳性>6个月），并除外其他病因者，出现肝硬化表现。二、检查（一）实验室检查：1、HBV血清学检测：传统HBV血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBcIgM。2、HBV病毒学检测：HBVDNA定量：主要用于评估HBV感染者病毒复制水平，是抗病毒治疗适应证选择及疗效判断的重要指标。3、血清生物化学检测：肝功能如ALT和AST、总胆红素、血清白蛋白、γ-谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶，凝血酶原时间，甲胎蛋白等。4、肝纤维化无创检查技术：AST和血小板比率指数（aspartateaminotransferasetoplateletratioindex，APRI）评分，肝纤维化4因子指数（fibrosis4score，FIB-4），肝脏硬度值测定。（二）影像学检查：影像学检查的主要目的是监测慢性HBV感染的临床疾病进展，包括了解有无肝硬化及门静脉高压征象，发现占位性病变并鉴别其性质，通过动态监测及时发现和诊断HCC。包括腹部超声检查、CT、MRI检查。（三）病理学检查：慢性HBV感染者肝组织检查的主要目的是评价肝脏炎症坏死及纤维化程度，明确有无肝硬化并排除其他肝脏疾病，从而为确定诊断、判断预后、启动治疗和监测疗效提供客观依据。【治疗】一、治疗目标：最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC和其他并发症的发生，改善患者生活质量，延长其生存时间。对于部分适合条件的患者，应追求临床治愈（又称功能性治愈）。二、抗病毒治疗的适应证：三、抗病毒治疗药物：NAs药物：恩替卡韦（entecavir，ETV）、富马酸替诺福韦酯（tenofovirdisoproxilfumarate，TDF）、富马酸丙酚替诺福韦（tenofoviralafenamidefumarate，TAF）、艾米替诺福韦（tenofoviramibufenamide，TMF）。干扰素α治疗：我国已批准Peg-IFN-α和干扰素α用于CHB治疗。四、抗炎、抗氧化、保肝治疗。五、抗纤维化治疗。【疗效标准】一、HBeAg阳性CHB患者首选NAs（ETV、TDF、TAF或TMF）治疗（A1）。大多数患者需要长期用药，最好至HBsAg消失再停药。如因各种原因希望停药，治疗1年HBVDNA低于检测下限、ALT复常和HBeAg血清学转换，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变，且HBsAg<100IU/ml，可尝试停药，但应严密监测，延长疗程可减少复发。二、HBeAg阳性CHB患者也可采用Peg-IFN-α治疗。治疗24周时，若HBVDNA下降<2log10IU/ml且HBsAg定量仍>2×104IU/ml，建议停用Peg-IFN-α治疗，改为NAs治疗。Peg-IFN-α有效患者疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周。三、HBeAg阴性CHB患者首选NAs（ETV、TDF、TAF或TMF）治疗。建议HBsAg消失和/或出现抗-HBs，且HBVDNA检测不到，巩固治疗6个月仍检测不到者，可停药随访。四、HBeAg阴性CHB患者也可采用Peg-IFN-α治疗。治疗12周时，若HBVDNA下降<2log10IU/ml，或HBsAg定量下降<1log10IU/ml，建议停用Peg-IFN-α治疗，改为NAs治疗。有效者疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周。五、在一些符合条件的患者中，如：NAs治疗后HBVDNA定量<检测下限、HBeAg阴转，且HBsAg<1500IU/ml时，结合患者意愿可考虑加用Peg-IFN-α治疗，以追求临床治愈。治疗24周后，若HBsAg<200IU/ml或下降>1log10IU/ml，建议继续NAs联合Peg-IFN-α治疗至48～96周；治疗24周后，若HBsAg仍≥200IU/ml，可考虑停用Peg-IFN-α，继续NAs治疗。六、代偿期乙型肝炎肝硬化患者，推荐采用ETV、TDF、TAF进行长期抗病毒治疗；如果采用Peg-IFN-α治疗，需密切监测相关不良反应。七、失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，推荐采用ETV或TDF长期治疗，禁用Peg-IFN-α治疗，若必要可以应用TAF治疗。【参考文献】慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）脓毒症【诊断】一、临床表现（一）器官功能障碍：这是脓毒症的主要特征之一，表现为多器官功能衰竭。具体表现包括意识状态改变、呼吸困难或呼吸过快、低氧血症、尿量减少、心率过快、脉搏弱、四肢冰冷或低血压等。（二）皮肤和黏膜表现：患者可能出现皮肤瘀斑，这是由于微血管通透性增加导致的出血点或瘀斑。（三）实验室指标异常：包括血栓形成、血小板减少、酸中毒、高乳酸血症或高胆红素血症等。这些指标反映了体内炎症反应的严重程度和器官损伤的程度。（四）免疫功能紊乱：脓毒症患者常伴有免疫抑制状态，如细胞凋亡增多、抗原呈递细胞表面人白细胞DR抗原表达减少等。这种免疫抑制可能进一步加重病情。（五）凝血功能障碍：脓毒症患者常常出现凝血功能障碍，表现为凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，凝血酶原活动度（PTA）降低，抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）减少等。（六）炎症因子水平升高：脓毒症患者的血液中炎症因子水平显著升高，如超敏C-反应蛋白（hs-CRP）、血尿素氮（BUN）、总胆红素（TBil）、乳酸（Lac）等。这些标志物可以用于评估病情的严重程度和预后。（七）其他症状：包括寒战、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等，这些症状反映了感染的存在及其对身体的影响。二、检查（一）体征：（1）神经系统体检：反复进行神经功能评估是监测脓毒症患者病情变化的重要手段之一。（2）毛细血管再充盈时间（CRT）：通过测量皮肤颜色恢复的时间来评估患者的循环状态。CRT通常在5-10秒内恢复正常为正常，超过10秒则提示可能存在休克或低血压的情况。（3）皮肤花斑评分：通过观察皮肤是否有花斑样改变来评估全身炎症反应的程度。这种无创方法能够快速反映患者的炎症状态。（4）皮肤温度梯度：测量不同部位的皮肤温度差异，如手足与躯干的温差，可以辅助判断是否存在感染或炎症反应。（5）体温变化：体温异常是诊断感染的重要临床指标之一。急性发热是最常见的表现，但部分患者可能因免疫力低下或使用退热药物而表现为低体温。（6）心率和呼吸频率：心率异常和呼吸频率增加也是常见的临床表现，这些症状在脓毒症患者中较为常见。（7）意识状态：意识改变如嗜睡或昏迷也可能是脓毒症的表现之一。（8）血压和血流动力学参数：低血压是严重脓毒症和脓毒性休克的重要诊断标准之一。（二）实验室检查：血常规、血生化、凝血功能、血气分析、降钙素原（PCT）、丙酮酸激酶M2（PKM2）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、肝素结合蛋白（HBP）、白细胞介素-6（IL-6）、中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）、外周血单核细胞亚群及CD64表达水平、内毒素水平、血培养、微生物学检查、mNGS等。（三）影像学检查：胸部X线或CT扫描，观察是否有肺部浸润阴影或其他器官受累的迹象。如果怀疑有肾脏损伤，可以进行肾脏超声或肾功能相关检查。（四）序贯器官衰竭评分（SOFA）三、诊断标准（一）诊断标准：（1）脓毒症诊断标准应同时满足以下2条：①确诊感染或疑似感染；②SOFA评分较基线增加>2分。（2）脓毒性休克诊断标准应同时满足以下3条：①脓毒症诊断成立；②充分液体复苏后仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压>65mmHg；③血乳酸浓度>2mmol/L。（3）对于发热伴器官功能障碍或不明原因的器官功能障碍患者，应考虑脓毒症可能性。qSOFA>2分（qSOFA：呼吸频率≥22次/min，收缩压≤100，意识改变）可用于疑似脓毒症患者的快速床旁筛查。有免疫功能低下，长期使用广谱抗菌药物，高龄，长期住院等病史。【治疗】一、脓毒症的治疗可分为病因治疗及支持治疗。病因治疗包括早期控制感染源和使用有效抗微生物药物。支持治疗包括早期液体复苏及器官支持治疗等。。二、治疗方案【疗效和出院标准】脓毒症的疗效和出院标准需要根据患者的具体情况综合评估，包括病情严重程度、生物标志物水平、临床症状的改善情况以及治疗措施的效果等。脓毒症的疗效评估主要依赖于住院病死率、APACHEⅡ评分、乳酸清除率和SOFA评分等指标。而出院标准则包括生命体征稳定、实验室指标正常化、器官功能恢复、营养状态改善以及心理和认知功能稳定等多方面因素。这些标准有助于全面评估患者的康复情况，确保其安全出院。【参考文献】中国研究型医院学会发布的T/CRHA022—2023《脓毒症诊断与治疗规范》团体标准慢性丙型肝炎【诊断】一、流行病学史：有明确的就诊6个月前的流行病学史，如输血史、应用血液制品史、不安全注射、纹身等其他明确的血液暴露史或HCV感染超过6个月，或感染日期不明，抗-HCV及HCVRNA阳性，肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎。二、临床表现：可有乏力、食欲减退和肝区不适，肝病面容，肝掌，蜘蛛痣等，部分患者可轻度肝肿大、脾肿大，少数患者可出现黄疽。多数患者无明显症状，表现为隐匿性感染。HCV重叠HIV、HBV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为肝衰竭。三、检查：（一）实验室检查：抗-HCV检测可用于HCV感染者的筛查。对于抗-HCV阳性者，应进一步检测HCVRNA，以确定是否为现症感染。HCV基因分型可用于采用基因型特异性DAAs方案治疗的感染者。（二）无创肝纤维化检查：瞬时弹性成（transientelastography，TE）识别轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化。（三）影像学诊断：腹部超声检查、电子计算机断层成像（CT）和磁共振成像（MRI或MR）等，监测慢性HCV感染肝硬化疾病进展情况，发现占位性病变和鉴别其性质，尤其是监测和诊断HCC。四、诊断标准HCV感染超过6个月，或有6个月以前的流行病学史，或感染日期不明，抗-HCV及HCVRNA阳性，肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎。并根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，符合慢性肝炎。【治疗】一、抗病毒治疗的适应证所有HCVRNA阳性的患者，不论是否有肝硬化、合并慢性肾脏疾病或者肝外表现，均应接受抗病毒治疗。丙型肝炎患者进行抗病毒治疗前，需评估肝脏疾病的严重程度、肾脏功能、HCVRNA定量检测、HBsAg、合并疾病以及合并用药情况，必要时，可进行HCV基因型检测。二、治疗的目标和终点清除HCV，获得治愈，清除或减轻HCV相关肝损害和肝外表现，逆转肝纤维化，阻止或延缓进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或HCC，提高患者的长期生存率，改善患者的生活质量，预防HCV传播。抗病毒治疗结束后12周，采用敏感检测方法（检测下限≤15IU/ml）检测血清或血浆HCVRNA检测不到（SVR12）。三、抗病毒治疗的药物我国上市售卖的DAAs药物，其中，艾尔巴韦/格拉瑞韦、依米他韦联合索磷布韦、达诺瑞韦联合拉维达韦用于HCV基因1b型的慢性丙型肝炎患者；可洛派韦联合索磷布韦用于HCV基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者；索磷布韦/维帕他韦、来迪派韦/索磷布韦用于基因1～6型的慢性丙型肝炎患者，为国家医疗保险报销方案。【疗效标准】在治疗过程中应定期监测血常规、生化和HCVRNA，以及不良反应等。建议基线、治疗4周、治疗结束时、结束后12周评估肝肾功能、HCVRNA。未治疗或治疗失败的患者，以无创诊断方式每年复查1次、评价肝纤维化的进展情况。对于有进展期肝纤维化或肝硬化基础的患者，无论是否获得SVR，每3～6个月复查1次腹部超声和甲胎蛋白。【参考文献】丙型肝炎防治指南（2022年版）传染病学第九版（人民卫生出版社）新型冠状病毒肺炎【诊断】一、临床表现潜伏期2～4天。主要表现咽干、咽痛、咳嗽、发热，为中低热，部份高热，伴肌肉酸痛、嗅觉味觉减退或丧失、鼻塞、流涕、腹泻、结膜炎等。少数出现肺炎相关表现。重症者在发病5～7天后出现呼吸困难和（或）低氧血症。严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。二、检查（一）实验室检查1、一般检查：早期外周血白细胞总数正常或减少，可见淋巴细胞计数减少，部分患者出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白和铁蛋白增高。C反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原（PCT）正常。重型、危重型病例可见D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少，炎症因子升高。2、病原学及血清学检查（1）核酸检测:检测呼吸道标本(鼻咽拭子、咽拭子、痰、气管抽取物)或其他标本中的新冠病毒核酸。（2）抗原检测：检测呼吸道标本中的病毒抗原，检测速度快，其敏感性与感染者病毒载量呈正相关，病毒抗原检测阳性支持诊断，但阴性不能排除。（3）病毒培养分离：从呼吸道标本、粪便标本等分离、培养获得新冠病毒。（4）血清学检测:新冠病毒特异性IgM抗体、IgG抗体阳性，发病1周内阳性率均较低。恢复期IgG抗体水平为急性期4倍或以上升高有回顾性诊断意义。（二）胸部影像学：合并肺炎者早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者出现肺实变，胸腔积液少见。三、诊断标准（一）具有新冠病毒感染的相关临床表现（二）具有以下一种或以上病原学、血清学检查结果：1、新冠病毒核酸检测阳性；2、新冠病毒抗原检测阳性；3、新冠病毒分离、培养阳性；4、恢复期新冠病毒特异性IgG抗体水平为急性期4倍或以上升高。（三）临床分型轻型：上呼吸道感染为主，如咽干、咽痛、咳嗽、发热等。中型：持续高热＞3天或（和）咳嗽、气促等，但呼吸频（RR）＜30次/分、静息状态下吸空气时指氧饱和度＞93%。影像学可见特征性新冠病毒感染肺炎表现。重型：成人符合下列任何一条且不能以新冠病毒感染以外其他原因解释:1、出现气促，RR≥30次/分；2、静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；3、动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa），高海拔（海拔超过1000米）地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正:PaO2/FiO2×[760/大气压(mmHg)]；4、临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展＞50%。危重型：符合以下情况之一1、出现呼吸衰竭，且需要机械通气；2、出现休克；3、合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。【治疗】一、一般治疗（一）按呼吸道传染病要求隔离治疗。（二）对重症高危人群应进行生命体征监测，特别是静息和活动后的指氧饱和度等。同时对基础疾病相关指标进行监测。（三）根据病情进行必要的检查，如血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。（四）根据病情给予规范有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。（五）抗菌药物治疗:避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。二、抗病毒治疗：奈玛特韦片/利托那韦片组合包装。适用人群为发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。阿兹夫定片。用于治疗中型新冠病毒感染的成年患者。莫诺拉韦胶囊。适用人群为发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。先诺特韦片/利托那韦片组合包装。用于治疗轻、中型新型冠状病毒感染（COVID-19）的成年患者。应在出现症状3天或以内尽快使用。三、免疫治疗：糖皮质激素，白细胞介素6（IL-6）抑制剂：托珠单抗。四、抗凝治疗：用于具有重症高风险因素、病情进展较快的中型病例，以及重型和危重型病例，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行治疗。五、俯卧位治疗：具有重症高风险因素、病情进展较快的中型、重型和危重型病例，应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于12小时。六、重型、危重型支持治疗（一）治疗原则:在上述治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。（二）呼吸支持：1、鼻导管或面罩吸氧；2、经鼻高流量氧疗或无创通气；3、有创机械通气；4、气道管理；5、体外膜肺氧合（ECMO）（三）循环支持（四）急性肾损伤和肾替代治疗（五）营养支持（六）中医治疗【疗效标准】病情明显好转，生命体征平稳，体温正常超过24小时，肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善，可以转为口服药物治疗，没有需要进一步处理的并发症等情况时，可考虑出院。【参考文献】新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）新型冠状病毒感染基层诊疗和服务指南（第一版）发热原因待查的诊疗规范【诊断】一、临床表现1、发热持续３周以上，口腔温度至少有３次量出来高于38.3℃（或至少3次体温在1天内波动大于1.2℃），通过询问病史，确定热型，包括是持续发热，还是间断发热。2、头痛，胸痛，全身关节疼痛，皮疹。二、检查1.常规检查：包括血常规、尿常规、大便常规，降钙素原（PCT）,感染相关蛋白（CRP）。2.生化检查：肝肾功能、电解质、血糖等。3.病原学检查：血培养、尿培养、痰培养、病毒血清学检测或PCR检测，宏基因检测。4.影像学检查：X线、超声、CT、MRI，PETCT。三、诊断标准1、感染性发热：a细菌感染：血常规白细胞及中性粒细胞升高，降钙素原（PCT）升高,感染相关蛋白（CRP）升高，CT等检查可见相应病灶。b病毒性感染：血常规白细胞正常或偏低，降钙素原（PCT）正常,感染相关蛋白（CRP）升高，CT等检查可见相应病灶。2、非感染性发热：a免疫性疾病：血常规白细胞及中性粒细胞升高，降钙素原（PCT）升高,感染相关蛋白（CRP）升高，抗生素治疗无效。免疫学指标异常。b肿瘤性疾病：CT和MRI检查可能发现病灶，也可以通过PETCT检查对一些疾病有帮助，如淋巴瘤。【治疗】一、根据临床初步诊断，进行抗菌或抗病毒治疗，抗菌治疗需规范，疗程剂量要足。二、根据检查结果回报及时调整治疗。三、如果确诊其他科室疾病，及时转相应科室行专科治疗。【疗效标准】一、治愈症状体征消失，患者不再有发热。二、好转，体温高峰下降，发热中毒症状减轻或消失。三、未愈，经过治疗患者症状体征无任何改善或甚至加重。慢加亚急性肝衰竭慢加亚急性肝衰竭（ACLF）是一种在慢性肝病基础上，由于各种急性损伤因素导致的肝功能迅速恶化的肝衰竭综合征。一、临床表现1、全身症状：患者可出现极度的乏力、严重消化道症状，如腹痛、腹胀、恶心、食欲缺乏、呕吐等。这些症状严重影响患者的日常生活和饮食。2、黄疸症状：皮肤黏膜黄染进行性加深，尿色也进行性加深。在化验时，可发现血清总胆红素水平大于正常值上限的10倍，或每天上升≥17.1μmol/L。3、凝血功能障碍：表现为皮肤黏膜出血、鼻出血、牙龈出血、消化道出血、尿道出血等严重凝血功能障碍。凝血酶原活动度（PTA）≤40%，国际标准化比值（INR）大于1.5。4、并发症：随着病情的进展，患者可能出现肝性脑病、腹水、电解质紊乱、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症。这些并发症进一步加重了患者的病情，增加了治疗的难度和死亡率。二.体格检查①神经精神症状：患者可能出现肝性脑病的表现，如意识障碍、行为异常、嗜睡、躁动、扑翼样震颤等，严重者可出现昏迷。②腹部体征：可能出现腹水、腹胀、腹部压痛等体征。③黄疸体征：患者皮肤和黏膜黄染，可伴有巩膜黄染。三.辅助检查①实验室检查：o血清总胆红素：超出正常值上限10倍或每天上升≥17.1μmol/L。o凝血酶原活动度（PTA）：≤40%，提示凝血功能障碍。o血常规：可了解病人是否存在感染、血小板减少等情况。o生化检查：用于了解电解质和酸碱代谢平衡等情况。o针对可能病因的检查：如病毒性肝炎相关的抗体检查等，有助于明确病因。②组织病理学检查（如条件允许）：o在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。o急性期（发病约2周）：表现为肝脏亚大块坏死或桥接坏死，坏死局部改变与急性重型肝炎一致。进展期（发病4周后）：肝组织内同时存在新旧坏死灶，部分或全部分割残存肝细胞，后者呈不同程度增生或形成结节状团块四、治疗（一）药物治疗抗病毒治疗：恩替卡韦分散片、富马酸替诺福韦二吡呋酯片、拉米夫定片等。o保肝治疗：使用熊去氧胆酸片、复方甘草酸苷片、硫普罗宁片等药物来减轻肝脏的炎症反应和保护肝细胞。o利尿治疗：对于出现腹水的患者，可使用利尿剂（如螺内酯片）来减轻腹水症状。其他药物治疗：根据患者的具体情况，可能还需要使用其他药物如免疫调节剂（如糖皮质激素、胸腺肽等）来辅助治疗（二）手术治疗o人工肝支持治疗：通过非生物型人工肝治疗来清除机体内的有害物质，改善内环境，为肝功能恢复创造条件。o肝移植手术：对于肝衰竭晚期的患者，肝脏移植是最有效的治疗手段。通过肝移植手术可以替换掉已经失去功能的肝脏，使患者重新获得健康的肝脏功能。（二）其它治疗一般治疗：患者应保持卧床休息，避免过度劳累和饮酒、吸烟等不良习惯，以减轻肝脏负担。同时，加强病情监护，及时纠正酸碱平衡和水电解质紊乱等问题。o中医治疗：患者可以在医生的指导下通过针灸、按摩等方式进行辅助治疗，以促进体内血液循环和肝脏功能的恢复。o总的来说，慢加亚急性肝衰竭的治疗需要综合考虑患者的具体病情和病因，制定个体化的治疗方案。同时，在治疗过程中需要加强病情监护和营养支持，积极预防和治疗各种并发症，以提高治疗效果和患者的生存率。一般治疗：患者应保持卧床休息，避免过度劳累和饮酒、吸烟等不良习惯，以减轻肝脏负担。同时，加强病情监护，及时纠正酸碱平衡和水电解质紊乱等问题。o中医治疗：患者可以在医生的指导下通过针灸、按摩等方式进行辅助治疗，以促进体内血液循环和肝脏功能的恢复。五、疗效评估及出院标准疗效评估慢加亚急性肝衰竭的疗效评估主要依据患者的症状改善、并发症的控制以及肝功能的恢复情况。1.症状改善：o肝衰竭引起的纳差、乏力、腹痛、少尿、出血等症状消失或明显改善。o患者精神状态良好，睡眠充足，无其他明显不适感。2.并发症的控制：o肝性脑病、腹水等肝衰竭常见的并发症症状得到显著缓解或消失。o肝外器官功能衰竭得到有效控制，未出现新的并发症。3.肝功能恢复：o转氨酶、胆红素、白蛋白、球蛋白等肝功能指标逐渐恢复正常或明显改善。o凝血功能恢复正常，如凝血酶原活动度（PTA）≥40%，或国际标准化比值（INR）≤1.5。出院标准慢加亚急性肝衰竭患者的出院标准主要包括以下几个方面：1.一般情况良好：o患者精神状态良好，神志清楚，无嗜睡、昏迷等异常情况。o能够自主进食，保证营养摄入。o睡眠充足，无失眠、焦虑等不良影响。2.症状消失：o肝衰竭相关症状如纳差、乏力、腹痛、少尿、出血等完全消失。3.并发症控制：o肝性脑病、腹水等并发症得到有效控制，症状明显缓解。4.肝功能基本恢复：o肝功能指标如转氨酶、胆红素、白蛋白、球蛋白等恢复正常或基本正常。o凝血功能恢复正常，凝血酶原活动度（PTA）≥40%，或国际标准化比值（INR）≤1.5。5.病情稳定：o患者在住院期间病情稳定，未出现新的并发症或病情恶化情况。6.医嘱和患者意愿：o医生评估患者情况，认为患者可以出院继续康复。o患者及家属同意出院，并了解出院后的注意事项和随访计划。请注意，以上疗效评估和出院标准仅供参考，具体应根据患者的具体病情和医生的建议来制定个性化的治疗方案和出院计划慢性肝衰竭【诊断】一、临床表现（一）肝功能减退症状：全身乏力、食欲减退，伴恶心、呕吐、腹胀等消化道症状。皮肤及巩膜黄染加深，下肢水肿、腹水等。（二）门静脉高压症状：呕血、黑便、脾大、脾功能亢进，表现为血细胞减少（如白细胞、血小板减少），可伴有腹痛、腹胀、腹水、腹腔感染、呼吸困难等症状。（三）出血倾向：皮肤黏膜出现出血点、瘀斑。鼻出血、牙龈出血等常见。严重者可发生消化道大出血。（四）肝性脑病：初期表现为性格改变、行为异常，如欣快、淡漠、嗜睡等。随病情进展可出现意识障碍，直至昏迷。（五）肝肾综合征：表现为少尿、无尿、氮质血症等。二、检查（一）（1）ALT、AST正常或升高，血清TBil升高，常＜1OULN（2）白蛋白（Alb）明显降低；（3）血小板明显下降，PTA≤40%（或INR≥1.5），并排除其他原因者;（4）血氨升高；（5）肾功能异常。（二）影像学检查：腹部B超、CT或MRI、胃镜等提示肝脏形态改变、缩小、门、脾静脉增宽，食道、胃底静脉曲张。（三）特殊检查：如FibroScant，F3-4考虑重度肝纤维化、肝硬化。三、诊断标准（一）有病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病、血吸虫及长期服用损肝药物等病史（二）临床有慢性肝病、出血、门脉高压、腹水、腹腔感染、肝性脑病、肝肾综合征的症状和体征。（三）腹部B超、CT或MRI、胃镜等提示肝硬化，食道、胃底静脉曲张等。（四）血乙肝、丙肝核酸阳性、直肠黏膜压片找到血吸虫虫卵，长期大量饮酒、自身免疫性肝炎相关抗体阳性等病原依据（确定诊断）。【治疗】一、病因治疗：病毒性肝炎需进行抗病毒治疗；对乙、丙肝核酸阳性的慢性肝衰竭患者，不论其检测出的核酸载量高低，建议立即使用核苷(酸)类药物抗病毒治疗，如恩替卡韦、替诺福韦(#)、丙酚替诺福韦、索磷不韦/维帕他韦等。酒精性肝病需严格戒酒；自身免疫性肝病需应用免疫抑制剂等。二、改善和恢复肝功能：保肝、降酶、退黄等，如还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁、腺苷蛋氨酸等三、对症治疗：若有出血、门脉高压、腹水、腹腔感染、肝性脑病、肝肾综合征，行相应抑酸、护胃、止血，降门脉压，补充蛋白、利尿、控制感染，降血氨、保肾等综合治疗。四、人工肝、肝移植治疗：血清TBil升高≥1OULN和（或）PTA≤40%（或INR≥1.5）可行人工肝支持治疗，效果不佳必要时肝移植。【疗效标准】一、1.乏力、纳差、腹胀、出血等临床症状明显好转；2.肝性脑病消失；3.黄疸、腹水等体征明显好转；4.肝功能指标明显好转(TBil<5xULN,PTA>40%或者INR<15)提示疗效佳。二、上述四项中有一项或以上好转，提示有疗效。三、上述四项中无一项好转甚至进展，提示疗效差，有肝移植指征。【参考文献】一、《传染病学》（人民卫生出版社第9版）二、《肝衰竭诊治指南（2018年版）》（中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组）恙虫病【诊断】一、临床表现（一）潜伏期：4-21天，大多为10-14天。起病急，首发症状为发热，伴有头痛、全身酸痛、食欲不振、乏力等感染中毒症状；查体可见结膜、颜面、颈部及上胸部充血发红，约50-90%的病人可找到皮肤焦痂或溃疡，淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿胀等。严重者，进入第2周后，可出现神志淡漠、谵妄甚至昏迷或抽搐，常伴脑膜刺激征；合并心肌炎者，有心率快、心音弱、心律失常等表现；呼吸系统可有咳嗽、气急、胸痛、肺部罗音等（二）特殊的体征：焦痂或溃疡：呈圆形或椭圆形，直径约4-10mm，焦黑色，边缘稍隆起，周围有红晕，痂皮脱落后可形成溃疡。焦痂或溃疡多为一个（偶有多个），多位于腋窝、会阴、肛门、外生殖器、腰部等潮湿气味较浓等部位。淋巴结肿大：首先是焦痂附近的淋巴结明显肿大，最大可如核桃大小，有压痛，无化脓表现；此外全身淋巴结也可轻度肿大。皮疹：部分病例可出现皮疹，一般在病程第4-6天，多为充血性暗红色斑丘疹，散发于躯干及四肢，持续3-7天后自行消退。肝脾肿大：部分病人有肝脾肿大及轻微触痛二、检查（一）血象外周血白细胞正常或减少，可有血小板减少。（二）外斐试验单份血清OXK效价1:160有诊断意义，病程中隔周进行检查，效价升高4倍以上，诊断意义更大。（三）若病情加重，可出现心、肝、肺、肾等多器官功能损伤甚至衰竭及DIC的发生。三、诊断标准（一）流行病学史发病前3周曾在或到过恙虫病流行区，并有野外活动史（如林中伐木、田间劳作、农村垂钓、野营训练、草地坐卧等）（二）临床有发热、头痛等感染中毒症状；有结膜、颜面、颈部及上胸部充血发红，皮肤焦痂或溃疡，淋巴结肿大的症状和体征（临床诊断）。（三）外周血白细胞正常或减少，血小板减少，外斐试验单份血清OXK≥1:160，病程中隔周进行检查，效价升高4倍以上（确定诊断）。（四）有心、肝、肺、肾等多器官功能损伤甚至衰竭及DIC的依据（重症诊断）。【治疗】一、一般及对症治疗卧床休息，进食易消化食物；高热可予物理降温必要时药物降温；重症患者可给与糖皮质激素以减轻毒血症状。二、病原治疗多西环素有特效，每日0.2g，连服5-7天（口服困难者可静脉滴注），用药后多在1-3天内退热，热退后剂量减半用7-10天防复发；四环素、红霉素、氯霉素对本病有良好效果，可根据患者年龄、是否有基础病、尽可能规避不良反应选用上述药物。三、有心、肝、肺、肾等多器官功能损伤甚至衰竭及DIC，针对损伤器官及损伤程度行相应重症救治。【疗效标准】一、治愈体温正常症状体征消失，损伤的器官功能恢复正常。二、好转部分损伤器官功能未完全恢复正常。三、未愈症状体征无改善甚至加重，出现呼吸、循环衰竭或DIC甚至死亡。【参考文献】一、《传染病学》（人民卫生出版社第9版）二、《恙虫病预防控制技术指南（2009年版）》乙型肝炎肝硬化【诊断】一、临床表现（一）代偿期肝硬化大部分患者无明显临床症状或仅有食欲减退、乏力、体重下降等非特异性表现；（二）部分患者可出现恶心、呕吐、厌食、黄疸等消化道症状；（三）少部分患者因长期肝脏慢性炎症，出现肝区不适、肝区疼痛。（四）体检：可见慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腮腺肿大、男性乳房发育、腹壁静脉曲张、肝脾肿大等。二、检查（一）乙肝病毒感染血清标志物阳性。（二）HBV-DNA阳性。（三）影像学检查、内镜检查、肝脏弹性扫描、肝脏活组织检查有肝硬化表现。三、诊断标准乙型肝炎肝硬化的诊断应符合下列（一）和（二）（病理学诊断），或（一）和（三）（临床诊断）。（一）、目前HBsAg阳性，或HBsAg阴性、抗HBc阳性且有明确的慢性HBV感染史（既往HBsAg阳性>６个月），并除外其他病因者。（二）、肝脏活组织检查病理学符合肝硬化表现者。（三）符合以下５项中的2项及以上，并除外非肝硬化性门静脉高压者：1影像学检查显示肝硬化和/或门静脉高压征象；2、内镜检查显示食管胃底静脉曲张；3、LSM符合肝硬化（ALT<1xULN时，LSM≥12.0kPa；1xULN＜ALT＜5×ULN时，LSM≥17.0kPa；4、血液生物化学检查显示白蛋白水平降低（<35g/Ｌ）和／或PT延长（较对照延长＞3s）；5、血常规检查显示血小板计数＜100×10９/Ｌ等。【治疗】一、一般治疗：休息、合理营养、避免劳累、饮酒、肝损药物及其他肝损伤因素。二、抗病毒治疗：抗病毒治疗能最大限度地长期抑制病毒复制，减少传染性；改善肝功能；改善生活质量；延缓肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌的发生，延长生存时间。（一）、乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗指征：无论其ALT和HBV-DNA水平及HBeAg阳性与否，HBsAg阳性，均抗病毒治疗。（二）、抗病毒治疗药物1、核苷（酸）类似物（NAs）（1）NAs包括恩替卡韦片、富马酸替诺福韦片、富马酸丙酚替诺福韦片、艾米替诺福韦片等。开NAs处方时需交代患者：每日规律服用，不可自行停药。恩替卡韦片：每次0.5mg，每日1次，空腹服用（服药前后2小时进食）。富马酸替诺福韦片：每次300mg，每日1次，口服，不受饮食影响。富马酸丙酚替诺福韦片：每次25mg，每日1次，口服，需随食物服用。艾米替诺福韦片：每次25mg，每日1次，口服，需随食物服用。（2）

NAs耐药的预防和处理：①初始治疗患者：首选强效低耐药药物。②治疗中患者：定期检测HBV-DNA定量，应答不佳者，尽早给予换药或加其他NAs治疗。（3）NAs疗程：需要长期NAs治疗，停药后病毒学复发率高易致肝衰竭。2、干扰素α（IFN-α）代偿期肝硬化可考虑试用Peg-IFN-α，但需严密监测。三、护肝、降酶、退黄治疗；可根据肝功能情况选择非特异性护肝药、降酶药及退黄药物等。四、免疫调节；如胸腺肽等。五、抗肝纤维化治疗：目前尚无有效和公认的抗肝纤维化化学药物或生物制剂，临床上广泛使用的主要有复方鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊（片）、安络化纤丸等。【疗效标准】一、抗病毒治疗疗效判断：（一）完全应答：HBVDNA阴转，ALT正常。（二）部分应答：介于完全应答和无应答之间者。（三）无应答：HBVDNA、ALT均无应答者。疗效判断时间：每3个月评估。二、抗肝纤维化疗效判断：（一）治愈：患者症状消失，肝功能恢复正常，肝脏形态结构正常，无明显纤维化或炎症反应。（二）.显效：患者症状明显减轻，肝功能明显改善，肝脏形态结构基本正常，纤维化程度明显减轻或炎症反应明显减轻。（三）有效：患者症状有所缓解，肝功能有所改善，肝脏形态结构有一定程度的恢复，纤维化程度有所减轻或炎症反应有所减轻。（四）

无效：患者症状未缓解或加重，肝功能未改善或恶化，肝脏形态结构未恢复或进一步恶化，纤维化程度未减轻或炎症反应未减轻。【参考文献】1、《内科学》（人民卫生出版社第9版）；2、呵呵。》（人民卫生出版社第9版）；3、《实用内科学》（人民卫生出版社第15版下册）；4、中国肝硬化临床诊治共识意见（中华消化杂志2023年4月）；5、肝硬化诊治指南（2019年11月）。伤寒【诊断】一、临床表现（一）持续发热：伤寒患者通常会出现持续高热，体温可达39~40°C以上，同时伴有头痛、乏力、食欲不振、恶心呕吐等感染中毒症状。（二）相对缓脉。（三）大多数患者出现轻度的肝脾肿大。（四）少数患者可出现腹部不适、腹部隐痛或腹泻。腹泻患者粪便多呈水样便；腹痛多位于右下腹或呈弥漫性。（五）玫瑰疹。（六）极少数严重患者可出现谵妄、颈项强直甚至昏迷。二、检查（一）白细胞计数正常或减少，中性粒细胞计数减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。（二）血清肥达试验阳性。（三）细菌学检查阳性：可取血、骨髓、粪便、尿液、十二指肠引流液培养，培养阳性即可确诊。三、诊断标准（一）有外出就餐史。（二）临床有全身感染的症状和伤寒的特征性症状和体征。（三）血清肥达试验阳性供参考，双份血清抗体效价有4倍以上的升高结合临床表现可确诊。（四）培养阳性即可确诊。【治疗】一、一般治疗（一）、按照肠道传染病常规消毒隔离。（二）、休息：发热期应卧床休息，热退后2~3天可在床上稍坐，热退后1周由轻度活动逐渐过渡至正常活动。（三）、观察神志、大便性状，监测生命体征。（四）、无渣饮食。二、对症支持治疗（一）、退热：物理降温为主，慎用发汗退热药。（二）、便秘：可使用生理盐水低压灌肠，无效时可改用50%甘油或液体石蜡100ml灌肠，禁用高压灌肠和泻剂。（三）、腹泻：酌情给予小檗碱0.3g，口服，每日3次。（四）、腹胀：减少容易产气食物，禁用促进肠蠕动药物。（五）、出现谵妄、昏迷、休克等严重毒血症状的高危患者应在有效足量抗菌药物给予下使用肾上腺皮质激素。三、病原治疗在没有药物敏感性试验结果前，经验治疗首选第三代喹诺酮，儿童和孕妇首选第三代头孢菌素。【疗效标准】一、治愈：患者体温恢复正常，症状消失，粪便培养阴性，血液学检查正常。二、显效：患者体温明显下降，症状减轻，粪便培养阴性或阳性，血液学检查基本正常。三、有效：患者体温有所下降，症状有所缓解，粪便培养阳性，血液学检查有改善。四、无效：患者体温未下降或升高，症状未缓解或加重，血培养、粪便培养阳性，血液学检查无改善或恶化。【参考文献】1、《内科学》（人民卫生出版社第9版）；2、《传染病学》（人民卫生出版社第9版）；3、《实用内科学》（人民卫生出版社第15版下册）。新型冠状病毒感染【诊断】一、临床表现新型冠状病毒感染主要表现为咽干、咽痛、咳嗽、发热等，发热多为中低热，部分病例亦可表现为高热，热程多不超过3天；部分患者可伴有肌肉酸痛、嗅觉味觉减退或丧失、鼻塞、流涕、腹泻、结膜炎等。少数患者病情继续发展，发热持续，并出现肺炎相关表现。重症患者多在发病5～7天后出现呼吸困难和（或）低氧血症。严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。极少数患者还可有中枢神经系统受累等表现。临床可分为轻型、中型、重型、危重型4型。(一)轻型仅有发热和呼吸道症状等，胸部影像学未见特征性新冠病毒肺炎表现。（二）中型持续高热＞3天或（和）咳嗽、气促等，但呼吸频率（RR）＜30次/分、静息状态下吸空气时指氧饱和度＞93%，影像学可见特征性新冠病毒感染肺炎表现。（三）重型符合下列任何一条且不能以新冠病毒感染以外其他原因解释:1.出现气促，RR≥30次/分；2.静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；3.动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa），高海拔（海拔超过1000米）地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正:PaO2/FiO2×[760/大气压(mmHg)]；4.临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展＞50%。（四）危重型符合以下情况之一者:1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；2.出现休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。重型/危重型早期预警指标：成人患者有以下指标变化应警惕病情恶化:低氧血症或呼吸窘迫进行性加重；组织氧合指标(如指氧饱和度、氧合指数)恶化或乳酸进行性升高；外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症因子如白细胞介素6（IL-6）、CRP、铁蛋白等进行性上升；D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；胸部影像学显示肺部病变明显进展。儿童有以下指标变化应警惕病情恶化：呼吸频率增快；精神反应差、嗜睡、惊厥；外周血淋巴细胞计数降低和（或）血小板减少；低（高）血糖和（或）乳酸升高；PCT、CRP、铁蛋白等炎症因子明显升高；AST、ALT、CK明显增高；D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；头颅影像学有脑水肿等改变或胸部影像学显示肺部病变明显进展；有基础疾病。二、检查（一）一般检查发病早期血常规白细胞总数正常或减少，可见淋巴细胞计数减少。部分患者C反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原（PCT）正常。重型、危重型病例可见D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少，炎症因子升高。（二）病原学及血清学检查1.核酸检测:可采用核酸扩增检测方法检测呼吸道标本(鼻咽拭子、咽拭子、痰、气管抽取物)或其他标本中的新冠病毒核酸。2.抗原检测：检测速度快，病毒抗原检测阳性支持诊断，但阴性不能排除。3.病毒培养分离：从呼吸道标本、粪便标本等可分离、培养获得新冠病毒。4.血清学检测:新冠病毒特异性IgM抗体、IgG抗体阳性，发病1周内阳性率均较低。恢复期IgG抗体水平为急性期4倍或以上升高有回顾性诊断意义。（三）胸部影像学。合并肺炎者早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。三、诊断标准（一）病史采集1.流行病学：近14天有与新型冠状病毒感染患者密切接触史。2．临床表现：有咽干、咽痛、咳嗽、发热、肌肉酸痛、嗅觉味觉减退或丧失、鼻塞、流涕、腹泻、气促、发绀等不适。（二）辅助检查1．一般检查发病早期血常规白细胞总数正常或减少，可见淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白和铁蛋白增高。重型、危重型病例可见D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少，炎症因子升高。2．病原学及血清学检查（1）核酸检测:可采用核酸扩增检测方法检测呼吸道标本(鼻咽拭子、咽拭子、痰、气管抽取物)或其他标本中的新冠病毒核酸。（2）抗原检测：病毒抗原检测阳性支持诊断，但阴性不能排除。（3）病毒培养分离：从呼吸道标本、粪便标本等可分离、培养获得新冠病毒。（4）血清学检测:新冠病毒特异性IgM抗体、IgG抗体阳性，恢复期IgG抗体水平为急性期4倍或以上升高有回顾性诊断意义。（5）胸部影像学合并肺炎者早期呈现多发小斑片影及间质改变，严重者可出现肺实变。【治疗】（一）一般治疗1.按呼吸道传染病要求隔离治疗。保证充分能量和营养摄入，注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。高热者可进行物理降温、应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。2.对重症高危人群应进行生命体征监测，特别是静息和活动后的指氧饱和度等。同时对基础疾病相关指标进行监测。3.根据病情进行必要的检查，如血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血纤溶指标、炎性因子、动脉血气分析、胸部影像学等。4.根据病情给予规范有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。5.抗菌药物治疗:避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。6.有基础疾病者给予相应治疗。（二）抗病毒治疗1.奈玛特韦片/利托那韦片：适用人群为发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。用法：奈玛特韦300mg与利托那韦100mg同时服用，每12小时