感染性心内膜炎诊疗规范

感染性心内膜炎诊疗规范指由各种病原体感染所致的心瓣膜或心内膜的炎症和伴随的全身性病理过程。感染的病原体主要为细菌，也可为真菌、病毒、立克次体、衣原体等。一

详细询问病史性别、年龄、既往史、家族史二

实验室检查常规检查：血常规、血沉、C反应蛋白，血培养、血糖、血脂、肝肾功能、电解质和心电图。可进一步查超声心动图等。特殊检查：赘生物活检。三

诊断评估与鉴别诊断【临床表现】1．发热是最常见的症状。除少数老年或心肾哀竭重症患者外，在病程中几乎每例均有不同程度的发热。2．心脏杂音：几乎所有的患者均可闻及心脏杂音，其特点是原有心脏杂音的变化或出现新的杂音。3．动脉栓塞可发生脑、肾、脾、肺、冠状动脉、肠系膜动脉和肢体动脉栓塞。4．周围体征现已少见。可表现为瘀点、指(趾)甲下条纹状出血、Roth斑、Osler斑或Janeway损害。5．感染的非特异性症状贫血较常见，另外可见脾大及柞状指(趾)。6．并发症

①充血性心力衰竭：为最常见的并发症，主要由瓣膜关闭不全引起；细菌性动脉瘤：多无症状，可摸及搏动性肿块；③迁移性脓肿：多发生于肝、脾、骨髓和神经系统；④神经系统：可出现脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、脑脓肿、中毒性脑病、化脓性脑膜炎的表现；⑤大多数有肾损害：包括肾动脉栓塞和肾梗死、肾小球肾炎。【诊断要点】(一)临床标准1．确诊感染性心内膜炎(1)病理学标准：①病原体：经血培养得以表现。包括源于手术当中的赘生物，血栓赘生物到心内脓肿。②病理学损害：赘生物或心内脓肿组织学证实为急性IE。(2)临床标准：①2项主要标准；②1项主要标准与3项次要标准；③5项次要标准。2．可能感染性心内膜炎：①1项主要标准与1项次要标准或②3项次要标准。3．排除感染性心内膜炎：①确定的其他诊断证据；②抗生素治疗小于等于4天，其临床表现消失；③经小于等于4天抗生素治疗，外科手术或尸检未发现病理学证据。(二)主要标准1．血培养阳性(1)

感染性心内膜炎的典型致病菌。(2)持续性阳性：①间隔1小时以上抽取的血培养；②所有3次或大于等于4次中的大多数血培养阳性(第一次与最后一次相隔少1小时)。2．心内膜受累的证据(1)超声心动图检查阳性：①瓣膜或键索等有摆动的团块；或②心脏脓肿；或③置换的瓣膜有新的部分裂开。(2)新的瓣膜反流。(三)次要标准1．易感染因素：易于感染的心脏，基础疾病或注射药物滥用。2．发热体温大于38度3．血管现象：大动脉的栓塞，化脓性肺梗死，真菌性血管瘤，颅内出血Janeway结节。4．免疫学现象Osler结节，Roth斑点。类风湿因子。5．微生物学证据阳性血培养但未达到主要标准，或有感染性心内膜炎相关性微生物活动性感染的血清学证据。6．超声心动图与感染性心内膜炎一致但末达主要标准。四

治疗方案和原则治疗本病的关键在于杀灭心内膜心瓣膜赘生物中的病原菌。1．抗生素治疗：①基本原则：早期用药，剂量要足，疗程宜长。选用杀菌剂，监测血清杀菌滴度，调整药物剂量，联合用药，根据血培养及药敏试验结果选药。②对确定的细菌选择敏感的抗生素是内科治疗的重要措施。药物治疗：一般认为应选择较大剂量的青霉素类、链霉素、头孢菌素类等杀菌剂，抑菌剂和杀菌剂的联合应用，有时亦获得良好的疗效。疗效取决于致病菌对抗生素的敏感度，若血培养阳性，可根据药敏选择药物。由于细菌深埋在赘生物中为纤维蛋白和血栓等掩盖，需用大剂量的抗生素，并维持血中有效杀菌浓度。有条件时可在试管内测定患者血清中抗生素的最小杀菌浓度，一般在给药后1小时抽取，然后按照杀菌剂的血清稀释水平至少1∶8时测定的最小杀菌浓度给予抗生素。疗程亦要足够长，力求治愈，一般为4～6周。感染心内膜炎复发时，应再治疗，且疗程宜适当延长。2.外科手术治疗：抗生素联合外科手术治疗，宜早不宜晚。外科治疗对有适应证的患者在心脏出现严重病理改变前和一般情况较好时实施心脏手术方可改善预后。(1)自体瓣膜心内膜炎需手术的指征：1)

急、慢性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全伴进行性心功能不全：2)

有瓣周损害的证据(局部感染未控制)；3)

7-10天充分的抗生素治疗后感染未控制；4)

抗生素治疗但疗效不好的微生物；5)

赘生物超过1mm(治疗前或治疗1周后)；6)

抗生素治疗后仍有多发性栓塞或赘生物出现阳性栓塞症状。(2)人工瓣膜心内膜炎需手术的指征：1)

人工瓣膜植人后不久发生感染性心内膜炎；2)

伴血流动力学异常的人工瓣膜功能障碍；3)

出现瓣周病变；4)

抗生素治疗7-l0天仍发热或充分的抗生素治疗仍有复发性栓塞：5)

耐药性病原菌；6)

赘生物