输尿管软镜鞘放置时间与输尿管狭窄相关性的研究进展2026

输尿管软镜鞘放置时间与输尿管狭窄相关性的研究进展2026摘要：输尿管软镜鞘(UreteralAccessSheath,UAS)是输尿管软镜碎石术(flexibleureteroscopy,f-URS)中建立稳定操作通道、优化手术视野、减少镜体磨损的核心辅助器械。但UAS对输尿管壁的持续性机械压迫与扩张效应，可诱发输尿管缺血、炎症输尿管狭窄作为f-URS术后影响患者远期肾功能及生活质量的关键不良事件，近5年总体发生率已由1.9%升至2.7%,其中UAS放置时间过长本文结合近年来国内外临床研究、基础实验及专家共识，系统阐述UAS放置时间与输尿管狭窄的相关性、时间依赖性留置时间、降低输尿管狭窄发生率、改善患者远期临床防控一、引言流微创术式，尤其适用于直径<2cm的肾结石、输尿管上段结石及体外冲击波碎石术失败的病例，具有创伤小、术后恢复区医疗水平、手术技术、患者人群及UAS应用规范等多种因素影响，近生率来看，全球范围内f-URS术后输尿管狭窄的总体发生率为1.2%~8.9%,存在显著地域差异：欧美发达国家因手术操作规范化程度较高，发生率相对较低，约为1.2%~3.5%,而发展中国家因术者经验差异较大，发生率可达4.8%~8.9%;我国近年来随着内镜技术的普及与规范，f-URS术后输尿管狭窄总体发生率已控制在2.7%~5.3%,但在基层医院仍可达6.1%~7.8%。从时间趋势来看，近5年随着UAS的广泛应用，输尿管狭窄总体发生率已由1.9%升至2.7%,其中因UAS放置时间过长导致的狭窄占比高达42.3%~57.8%,显著高于其他危险因素(如输尿管解剖异常、术中暴力操作)。此外，输尿管狭窄的发生率还存在明显的人群与手术场景差异：高危人群(输尿管纤细、术前中重度肾积水、既往输尿管手术史)术后狭窄发生率可达9.7%~14.3%,显著高于普通患者；使用大尺寸UAS(14/16Fr及以上)的患者，狭窄发生率(5.8%~10.3%)是小尺寸UAS(12/14Fr及以下)患者(1.1%~4.1%)的2~3倍；复杂结石(直径>2cm、多发铸型结石)患者因手术时间延长、UAS留置时间增加，狭窄发生率可达7.2%~9.5%,而简单结石患者仅为1.1%~2.7%。该并发症的特点为诊断滞后、治疗难度高、随访管理困难，若未及时干预，最终可导致同侧肾功能发生不可逆损伤，甚至完全丧失，据统计，约12.3%~18.5%的中重度狭窄患者会出现肾功能进行性下降，不可调控危险因素(如患者个体解剖差异、嵌顿性结石病史),UAS放置时间的精准控制是降低输尿管狭窄风险的关键切入点。因此，深入探讨近年来，国内外多项大样本、多中心、前瞻性及呈现出显著的时间依赖性——即UAS留置时间越长，输尿管狭窄的发生专家共识，可将UAS放置时间划分为不同区间，其与输尿管狭窄的相关开展的前瞻性对照研究，纳入86例接受f-URS治疗的患者，根据UAS留置时间分为<30min组与≥30min组，通过激光多普勒血流仪实时监测输尿管黏膜血流变化，结果显示：<30min组患者UAS拔除后1h内，输尿管黏膜血流可恢复至基线水平的90%以上，术后6个月随访，输尿管狭窄发生率仅为1.1%~1.3%,且均为轻度狭窄，无需临床干预即可自行缓解。另一项纳入120例患者的单中心回顾性研究(2024年发表)显示，UAS留置时间<30min时，即使使用14/16Fr较大尺寸鞘管，输尿管狭窄发生率也仅为0.8%,与未使用UAS组相比无统计学差异(P>0.05),提示短时间留置UAS对输尿管壁的损伤轻微，不会显著增加狭 2.2中等时间UAS留置(30~60min):狭窄风险上升区间当UAS留置30~60min时，输尿管狭窄发生率升至4.5%~8.2%,风险比(OR)为4.23(P=0.012),显著高于<30min组；其中，使用14/16Fr鞘管的患者，狭窄发生率(7.9%)显著高于12/14Fr鞘管组(4.1%),提示PD23-09(AUA2016)研究结果显示，UAS留置时间每增加10min,降，术后6个月狭窄发生率达8.2%,其中20%的狭窄患者需要接受输尿在UAS留置30~60min时，狭窄发生率可达9.7%,显著高于输尿管条件良好者(3.2%),提示输尿管解剖条件较差时，中等时间留置UAS即UAS留置时间>60min时，输尿管壁处于持续严重的缺血缺氧状态，机械损伤与炎症反应形成恶性循环，输尿管狭窄发为中重度狭窄，预后较差，属于高风险区间。一项纳入154例患者的前瞻生率高达11.8%,较短时间留置组(<30min)的1.3%升高近9倍；同时，输尿管壁增厚、纤维化的发生率从短时间组的2.6%升至23.5%,其中12.3%的患者出现不可逆性输尿管狭窄，需要长期留置双J管或接受输尿管吻合术治疗。Ozimek等(2022)开展的病例对照研究，纳入224例接受f-URS治疗的患者，其中UAS留置时间>60min组112例，<60min组112例，术后12个月随访发现，长时间留置组输尿管狭窄发生率为10.7%,较短时间组(2.7%)升高3倍，且长时间留置组患者的肾功能损伤发生率(8.9%)也显著高于短时间组(1.8%)。此外，临床数据显示，当UAS留置时间>120min时，输尿管狭窄发生率可升至15%石患者若同时存在UAS长时间留置，输尿管狭窄发生率可高达4.9%,显对于存在输尿管解剖异常(如输尿管纤细、输尿管扭曲)、术前中重度肾中重度肾积水患者，UAS留置时间>60min时，输尿管狭窄发生率达14.3%,显著高于轻度肾积水患者(7.8%);而对于输尿管纤细患者，采用UAS鞘芯预扩张后，即使留置时间控制在30~60min,狭窄发生率仍可达9.7%,提示高危人群需进一步缩短UAS留置时间。此外，先接受体外冲击波碎石术(ESWL)治疗失败、再行补充性f-URS的患者，顿性结石发生率和黏膜撕裂发生率显著升高，此类患者UAS留置时间>30min即可导致狭窄风险显著上升，需严格控制留置时间。联反应，且该反应的严重程度与UAS留置时间呈正相关，具体可分为以3.1机械压迫介导的时间依赖性缺血损伤(核心启动机制)短时间留置(<30min)时，压迫作用仅导致血流暂时下降，输尿管壁通过自身血管收缩与舒张调节，可快速恢复血流表层，表现为轻微充血、水肿，可完全逆转；但缺氧状态持续加剧，黏膜下血管内皮细胞发生扩张会进一步牵拉周围血管，加剧微循环障碍，形成“压迫-缺血-拉伸”的恶性循环。基础实验证实，UAS留置时间>60min时，输尿管组织中缺氧诱导因子-1a(HIF-1a)表达显著上调，其作为缺血缺氧的核心调控因子，可诱导下游血管内皮生长因子(VEGF)异常表达，导致血管新生细径鞘，粗径鞘置入后输尿管血流下降更显著,且这种差异随留置时间延3.2缺血再灌注损伤与炎症通路激活(中间放大机制)当UAS拔除后，长期缺血的输尿管组织会突然恢复血流灌注，引发缺血再灌注损伤，产生大量氧自由基(如超氧阴离子、过氧化氢),氧自由基步加剧黏膜脱落与肌层坏死。这种损伤的严重程度与UAS留置时间密切相关：留置时间<30min时，缺血再灌注损伤轻微，氧自由基可被体内抗氧化系统清除；留置时间>60min时，氧自由基大量蓄积，超出抗氧化系统代偿能力，导致输尿管壁细胞大量凋亡，组织损伤进一步加重。同时，缺血及机械刺激会激活核因子KB(NF-kB)信号通路，该通路作为炎症反应的核心调控通路，其激活程度与UAS留置时间呈正相关。UAS留置时间越长，NF-kB通路激活越显著,进而诱导促炎细胞因子(肿瘤坏死因子a、白细胞介素-1β、白细胞介素-6)及环氧合酶-2(COX-2)的过度表达水平较留置30min内组升高3~5倍，这些促炎介质会进一步加剧局不足导致局部温度超过43℃安全阈值，会产生热损伤，与长时间UAS压3.3纤维化重塑与管腔狭窄形成(最终结局机制)放置时间延长导致输尿管狭窄的最终结局。长被肌成纤维细胞替代；同时，炎症反应会促进 I型胶原与Ⅲ型胶原比例失衡，导致输尿管壁增厚、顺应性下降、管腔狭窄。基础实验显示，UAS留置时间>90min时，输尿管壁胶原沉积量较留置30min内组增加2.8倍，肌成纤维细胞活性显著升高，输尿管壁厚度增加1.5倍，管腔直径缩小40%以上；临床研究也证实，UAS留置时间越长，术后输尿管狭窄的程度越严重，中重度狭窄(管腔狭窄率>50%)也难以完全恢复输尿管正常功能。Dinle进一步证实了慢性输尿管缺血可导致输尿管功能障血诱导的纤维化重塑，这与UAS长时间留置诱导输尿管狭窄的机制高度产生炎症反应，诱发结石肉芽肿，与长时间UAS压迫产生的纤维化效应调控，这些因素与UAS放置时间协同作用，共同影响输尿管狭窄的发生4.1UAS尺寸UAS尺寸与放置时间具有显著的协同损伤效应：大尺寸UAS(14/1及以上)对输尿管壁的压迫力更强，更易导致血流灌注下降，因此，其与输尿管狭窄的相关性更为显著——相同留置时间下，大尺寸UAS组尿管狭窄发生率显著高于小尺寸UAS(12/14Fr及以下)组。临床研究显示，UAS留置时间>60min时，14/16Fr鞘管组输尿管狭窄发生率 (10.3%)显著高于12/14Fr鞘管组(5.8%)(P=0.031);而当留置时间<30min时，不同尺寸UAS组的狭窄发生率无显著差异(P>0.05)。中国专家共识明确指出，相较于细径输尿管硬镜和小口径UAS,粗径输尿4.2输尿管解剖与患者基础条件输尿管解剖条件较差(如输尿管纤细、输尿管扭曲、先天性输尿管狭窄)的患者，UAS置入时需要更大的扩张力，压迫损伤更严重，因此，相同数据显示，输尿管纤细患者(输尿管直径<4mm),UAS留置时间30~60min时，狭窄发生率可达9.7%,显著高于输尿管直径≥4mm者 (3.2%)。此外，术前中重度肾积水、既往输尿管手术史、盆腔/腹腔放异常，此类患者UAS放置时间与输尿管狭窄的相关性更为显著,即使短4.3术中操作技巧术中操作技巧直接影响UAS对输尿管壁的损伤程度，进而调控UAS放置输尿管黏膜及肌层损伤，即使缩短留置时间，也下的狭窄风险。此外，术中灌注压力过高、激光碎石能量过大(高功率、高频率),会加剧输尿管壁的水肿与热损伤，与UAS放置时间协同，进(16~20W)、高频率(40~400Hz)参数时，输尿管狭窄率高达11%,显著高于低功率参数组(平均功率≤6W、频率5~15Hz)的1%,且这种差异在UAS长时间留置时更为明显。同时，术中若能通过激光多普勒血4.4术后管理UAS留置时间>60min的患者，术后规范留置双J管4~8周，输尿管狭窄发生率可从10.7%降至4.3%,提示合理的术后管理可有效调控二者相者，术后可留置双J管4~8周，支撑输尿管并减少瘢痕狭窄的形成。五、基于UAS放置时间的输尿管狭窄防控策略结合UAS放置时间与输尿管狭窄的相关性及影响因素，临床防控的核心输尿管直径、输尿管解剖形态及肾积水程度，预输尿管条件良好(直径≥4mm)、无高危因素的患者，优先选择12/14Fr小尺寸UAS,目标留置时间<30min;对于结石负荷较大(1~2cm)、必要时采用分期手术，避免单次手术中UAS长时间留置；对于结石负荷对于输尿管纤细、术前中重度肾积水、既往输尿先采用术前预置双J管1~2周被动扩张输尿管，再行f-URS手术，可显著降低UAS置入难度与损伤风险，进而缩短UAS留置时间；临床研究显示，术前留置双J管7d可获得较好的扩张效果，输尿管狭窄患者可延长至14d,有经验的医师和医院可缩短至5d,有确切上尿路自然排石史和留置双J管病史的患者术前可不留置。对于一期置鞘失败的患者，无需常5.2术中精细化操作与留置时间管控术中采用“精准定位、轻柔置入”的操作原则，避免暴力推送反复调整鞘管的次数，缩短置入时间；优先的UAS材料(如聚氨酯、硅胶),减少对输尿管壁的刺激与损伤。对于输尿管纤细患者，可采用UAS鞘芯预扩张技术，提高一期UAS置入成功率，减少操作损伤，进而缩短留置时间；一项针对23例输尿管纤细患者的研究显示，采用UAS鞘芯预扩张后，一期UAS置入成功率达78.3%,且术后3个月无输尿管狭窄发生。术中实时监测输尿管血流灌注(如激光多普勒血流仪),当出现血流显著下降(<基线的50%)时，及时暂停操作或移除鞘管，待血流部分恢复后再继续，激光碎石参数，采用低功率、高频率的激光参数部温度超过43℃,减少热损伤。在保证手术安全与结石清除率的前提下，尽可能缩短UAS留置时间，避免超过60min;对于复杂手术，若预计留置时间将超过60min,可考虑分期手术，优先完成部分结石清除，待输尿5.3术后风险分层管理与干预根据UAS留置时间及患者高危因素，进行术后风险分层管理：对于UAS留置时间<30min、无高危因素的低风险患者，术后常规监测尿常规、肾功能，无需特殊干预，术后1~2周复查泌尿系超声即可；对于UAS留置时间30~60min、有轻度高危因素的中风险患者，术后预防性使用COX-2抑制剂(如塞来昔布)及改善微循环药物(如前列地尔),疗程3~5d,减轻炎症反应与缺血再灌注损伤，常规留置双J管2~4周，术后1个月、3个月复查泌尿系超声，监测输尿管形态与肾功能。对于UAS留置时间>60min、有明确高危因素的高风险患者，术后延长双J管留置时间至4~8周，强化抗炎、改善微循环治疗，疗程7~10d;术后1个月、3个月、6个月复查泌尿系超声，必要时行静脉肾盂造影或CT尿路成像，早期发现输尿管狭窄，及时干预(如输尿管扩张术、支架置入术),避免肾功能损伤。同时，术后密切监测患者腰痛、血尿、养及影像学检查，必要时调整治疗方案。临通常在3个月到6个月未出现狭窄，可认为相对安全，但高危患者仍需长5.4新技术与新策略的应用未来可通过开发新型UAS技术，进一步优化留置时间相关的狭窄防控。目前，智能监测UAS(可实时监测输尿管壁压力、血流灌注及局部温度)降低狭窄风险。此外，靶向干预纤维化通路的药物(如转化生长因子β1抑制剂)的临床应用，可抑制UAS放置时间延长诱导的胶原沉积与肌成用抗炎、抗氧化药物(如地塞米松、维生素C),可直接减轻输尿管壁的缩短UAS留置时间，且其与可重复使用输尿管软镜的手术结果无显著差输尿管软镜鞘放置时间与输尿管狭窄之间存在明确的时间依赖性正相关，机制在于长时间机械压迫介导的缺血缺氧、缺血活，最终导致输尿管壁纤维化重塑。这种相关性受UAS尺寸、输尿管解剖条件、术中操作技巧及术后管理等多种因素调控，其中UAS留置时间术中管控-术后分层管理”的多维度防控体系，通过个体化规划UAS使用方案、精细化操作、缩短留置时间(优先控制在60min以内，低风险患者控制在30min以内)、强化术后干预，可有效降低输尿管狭窄发生率。但仍存在一些亟待解决的问题：如不同手术场景下(如复杂结石、高危人群)UAS留置时间的安全阈值尚未完全明确，缺乏大样本、长期随访的临向防控策略仍处于探索阶段；智能监测UAS等新技术的临床应用仍需进al.Theeffectofureteralaccesssheathonureteralmucosalbloodflowduringflexibleureteroscopy[J].Journalofendourology,2013,Complicationsofureteroscopy[J].European